Nefarmakologická liečba glaukómu.

MUDr.Sylvia Lea Ferková,PhD.

Klinika oftalmológie LFUK a UNBa,Bratislava

Pri glaukóme dochádza k poškodeniu oka, ale aj mozgových štruktúr dôležitých pre videnie. V patogenéze glaukómu zohráva dôležitú úlohu mitochondriálna dysfunkcia, oxidatívny stres, aktivácia glie, nestabilný očný krvný prietok a perfúzny  tlak. Následné opakované ischémie a reperfúzne poškodenie vedie k bunkovej  smrti. V súčasnosti nemáme k dispozícii účinné neuroprotektívum, ktorým by sme mohli svojim pacientom  predovšetkým v pokročilejších štádiách glaukómu zastaviť progresiu ochorenia. Dôležité je preto hľadať aj prírodné antioxidanty a neuroprotektíva. Experimentálne štúdie dokazujú dôležitosť a možnú účinnosť  rôznych  substancií . Uvedené údaje sú zatial len v štádiu sledovania a budú vyžadovať ďalší výskum.

• Flavonoidy (Quarcetin, Quarcetin glycosidy) sa nachádzajú v ovocí a zelenine , vo veľkej miere v pohánke (rutin). Patria  medzi antioxidanty, zametače volných radikálov a neuroprotektíva,  čím  ovplyvňujú  oxidatívny stres, očným tlakom indukovanú smrť gangliových buniek a moduláciu zápalových procesov v astroglii.
• Vitamín B12 a jeho aktívna forma methylcobalamin. Nedostatkom vitamínu B12 môže dôjsť k  megaloblastickej anémii a  neuropatii  (chýbanie enzýmu methionine synthasa). Predpokladá sa jeho  neuroprotektívny  efekt (proti indukovanej glutamátovej smrti). Pri periférnej neuropatii  zlepšuje myelinizáciu axónov, regeneráciu postsynaptických  neurónov.
• Kurkuma je ázijské korenie. 2000 štúdií popisuje jej antioxidačný, antibakteriálny, antivirálny, antifungálny, antiproliferatívny, proapoptotický, imunomodulačný a protizápalový efekt. Pri neurodegeneratívnych  ochoreniach ako Alzheimerova choroba a glaukóm sa predpokladá  antioxidačný mechanizmus  redukciou defenzívnych génov a proteínov, inhibíciou nitrit oxidu, vplyvom na NMDA indukované poškodenie, glutamátové poškodenie, pôsobenie zápalových cytokínov… Pri Alzheimerovej chorobe dochádza k supresii oxidatívneho  poškodenia a zápalových prejavov, ovplyvnenie tvorby  Beta- amyloid peptidu. V Indii, kde sa korenie najviac používa je  menej pacientov s Alzheimerovou chorobou. V oku bolo po podaní kurkumy sledované:  zlepšenie zápalových prejavov v rohovke pri suchom oku (supresia zápalových  cytokínov). Antikataraktový efekt sa vysvetluje zábranou  volnými radikálmi indukovanej akumulácii kalcia v šošovke (75mg/kg počas 14 dní u potkanov). Zmenšenie retinálneho poškodenia pri diabetickej retinopatii zase  znížením VEGF . Pri glaukóme kurkuma pôsobí  proti NMDA indukovanému poškodeniu. Skúmané sú  dávky 500-8000mg/deň.
• Ginkgo biloba obsahuje  60 bioaktívnych zložiek (30 nie je inde v prírode)-24% flavonoidy, 6% terpény, 7% proantokyanidiny. Ginkgo biloba je antioxidant, lapač volných radikálov,má  protizápalový a neuroprotektívny účinok. Pri liečbe bolo sledované zlepšenie periférneho a cerebrálneho prietoku krvi, inhibícia trombocyty   aktivujúcich faktorov. Z glaukómov len pri normotenznom glaukóme sa popisuje  zlepšenie cirkulácie, pri iných typoch nebol sledovaný výraznejší vplyv na cirkuláciu. Podľa štúdií v oku dochádza k ochrane fotoreceptorov pred svetlom, redukcii ischémie, edému a nekrózy, zmenšenie  progresie diabetickej retinopatie, zlepšenie indexov zorného poľa a zvýšeniu prietoku v oftalmickej artérii. Uvádza sa použitie pri kardiovaskulárnych  ochoreniach, periférnych  vaskulárnych ochoreniach,demencii, tinite, sexuálnej dysfunkcii a  neurodegeneratívnych ochoreniach.
• Resveratrol sa nachádza  v šupkách  červeného hrozna. Polyfenolický antioxidant  pôsobiaci ako zložka vína ale nie sirupu alebo šťavy. Konzumácia červeného vína znižuje výskyt koronárnych srdcových ochorení a degeneratívnych  ochorení (hlavne v južných štátoch Európy) . Uvádza sa kardioprotekcia, neuroprotekcia, regululácia  imunity, chemoprevencia rakoviny, regulácia výživy a génov dlhovekosti, antioxidatívny efekt . Ja taktiež  lapač volných radikálov, má protizápalový a estrogénu podobný účinok. V oku sa predpokladá  antikataraktogénny účinok, rozširovanie retinálnych arteriol a neuroprotektívny účinok  (neuritídy, SM)
• Rybí tuk- 3 -omega mastné kyseliny– (Docosahexaenoická kyselina a eicosapentaenoická kyselina) nachádzajú sa v rybách ako  losos, haring, makrela, tuniak, biela ryba, halibut. Cicavce nevedia  3 -omega MK syntetizovať. Zvýšený prísun v strave znižuje vnútroočný tlak  a to zvýšeným odtokom tekutiny. Pri glaukóme bola zistená  nižšia hladina mastných kyselín. Kombinácia mastných kyselín +B vitamín+E vitamín  zlepšuje  indexy  zorného poľa, ochraňuje  pred oxidatívnym  stresom a zvyšuje očný krvný prietok. Pozor na nežiadúce účinky ako dyspepsia, predĺženie krvácania, ↑ AST,ALT a glykémie.
• Olej sojových bôbov je fermentovaná korenina z Ázie. Dôležitú úlohu majú izoflavóny v oleji sójových bôbov ( nie sojová omáčka- veľa soli a málo izoflavónov).  Olej sojových bôbov pôsobí ako antioxidant, má protizápalový účinok, spomaluje progresiu vekom podmienených  zmien. Doporučuje sa u kardiovaskulárnych ochoreniach, ateroskleróze, znižuje cholesterol, triglyceridy a zvyšuje HDL cholesterol.
• Zelený čaj z Číny a Indie ( nefermentovaný) obsahuje katechíny 9,4-16,2%, tanín 0,5-2,4%,kofeín 2,1-4%, vitamín C 0,1-0,4%. Zvýšený prísun  tanínu (500 µM) znižuje glutamátom indukovanú  smrť, má  neuroprotektívny účinok. Katechíny sú  hlavná bioaktívna zložka zeleného čaju, pričom účinnou látkou je polyfenolický flavonoid. Majú neuroprotektívny účinok, sú lapač volných radikálov, antioxidant, modulátor génov. Majú vplyv na rakovinu, kardiovaskulárne  ochorenia, ochorenia CNS ako  Parkinsonova choroba, Alzheimerova choroba a ochraňujú pred vznikom NCMP. V oku sa predpokladá  menšie poškodenie fotoreceptorov svetlom, spomalenie  apoptózy a  zmenšenie ischémie sietnice.
• Kávové zrná obsahujú 8% fenolickú zložku. Káva pôsobí ako  antioxidant, lapač volných radikálov, inhibuje  lipidovú peroxidáciu a  znížuje mutagenicitu.
• Čokoláda obsahuje flavanoidy. Tmavá horká čokoláda s obsahom  15-60% čokoládového roztoku má 2x viac kakaa a polyfenolov ako mliečna čokoláda obsahujúca 10-12% čokoládového roztoku. Antioxidačný  efekt  kakaa je vyšší ako má  víno alebo zelený čaj. Pozitívne pôsobí u kardiovaskulárnych  ochorení, zlepšuje  vazorelaxáciu, znižuje krvný tlak, zlepšuje  inzulínovú senzitivitu a zmenšuje adhezivitu a zhlukovanie  trombocytov.
• Taurín je aminokyselina z tiel živočíchov. Endogénne sa tvorí v pečeni, nachádza sa v srdci, pečeni, sietnici, krvi. Pôsobenie taurínu je spojené s fyziologickými aktivitami ako je kalciový transport, má antioxidačný vplyv, ovplyvňuje  neurotransmisiu, má protizápalový a cytotoxický účinok. Vekom hladina taurínu  v tele klesá. Exogénny taurín by sme mohli použiť ako prevenciu vekom podmienenej degenerácie makuly, dôležitý je  pre vývoj neurálneho tkaniva sietnice.  Timolol podaný spolu s taurínom v kapkách   znižuje vnútroočný tlak  lepšie ako timolol samotný (Prof.Oláh)
• Koenzým Q-10 je mitochondriálny antioxidant dôležitý pri prenose elektrónov. Zlepšuje mitochondriálnu funkciu pri Alzheimerovej, Parkinsonovej a Huntingtonovej  chorobe. Zatiaľ sa len predpokladá účinok  aj pri glaukóme.
• Kyselina listová je esenciálny vitamín dôležitý pre remetyláciu homocysteínu. Nachádza sa v zelených rastlinách , chlebe a cereáliách. Pri znížení hladiny kyseliny listovej dochádza k zvýšeniu homocysteínu a tým k zhoršeniu aterosklerózy, tromboembolických  ochorení, neurodegeneratívnych ochorení, homocysteín je  toxický pre gangliové bunky. Exogénne podaná  kyselina listová+ vitamíny B6 a B12 znižujú hladinu homocysteínu v tele  o30%. Pri PEX glaukóme sa doporučuje  liečba kyselinou listovou pre nízku hladinu kyseliny listovej v tele.
• Šalvia zlepšuje krvnú cirkuláciu, má  vazodilatačný efekt. Pozor na kombináciu s antikoagulaciami pre možnosť zvýšenej krvácivosti (Warfarinom). Doporučuje sa pri hypertenzii, kardiovaskulárnych ochoreniach, akútnom infarkte, NCMP. Experimentálna štúdia pri  glaukóme potvrdzuje, že  po intravenóznom  podaní extraktu  dochádza k ochrane gangliových buniek, menšej redukcii axoplazmatického  toku, antioxidačnému  efektu, ochraňuje  zorné pole, zníženiu  viskozity krvi a  kapilárnej vazodilatácii.
• Ďatelina červená obsahuje primárny izoflavón. Ďatelina červená je  fytoestrogénom a používa sa pri iregulárnej menštruácii, menopauze, poruchách fertility. Zložka extol je účinná pre suché oko a konjunktivitídach. Zložka puerarin je  betablokátor, ktorý znižuje vnútroočný tlak, zvyšuje chorioidálny  prietok, znižuje hladinu VEGF a znížuje viskozitu krvi, hlavne pri diabetickej retinopatii.
• Žeňšeň je používaný v čínskej  medicíne ako  antidepresívum, zlepšuje  mentálne funkcie, má imunostimulačný efekt na CNS a ochraňuje  ischemicky  postihnuté neuróny. Mixtúra žeňšeň+Gingko biloba+ „St.Johns wort“  podporuje prežitie gangliových buniek vplyvom  na imunitný systém. Predpokladá sa, že rastlinný extrakt žeňšeňu má  neuroprotektívny  účinok  na poškodené gangliové bunky a  dochádza k zlepšeniu imunitnej odpovede.
• Kustovnica-Goji– v čínskej medicíne používaná na výživu pečene a obličiek, vyrovnáva Yin a Yang v tele, ochraňuje  a výživuje očí. Je dokázaný vplyv na gangliové bunky a okolité gliálne bunky. Má vysoký obsah  karoténu a zeaxantínu, ktoré sú antioxidant pre oko. Vysoký podiel polysacharidov je účinný proti starnutiu, má  protirakovinový, cytoprotektívny, neuro a imuno modulačný efekt. Priamo je antagonista toxínov. V oku má pozitívny vplyv na makulárnu degeneráciu, ochraňuje gangliové bunky  pred apoptózou. Polysacharid moduluje aktivačné procesy retinálnej mikroglie. Treba skúmať  manipuláciu neuroimunitnej odpovede mikroglie a astroglie pri ochrane GB pri glaukóme. Ukazuje sa veľký potenciál kustovnice pri zábrane vzniku glaukómu, ale aj modifikácii ochorenia  priamo neuroprotekciou a moduláciou glie. 
• Čučoriedky obsahujú prírodný anthocyanin s antioxidačným účinkom. Predpoklad, že zlepšujú nočné videnie a kontrast senzitivitu nebol potvrdený. Predpokladá sa  zmiernenie diabetickej retinopatie, VPDM a katarakty.
• Medzi ďaľšie substancie s možným neuroprotektívnym účinkom pre glaukóm patria: Pycnogenol,N -acetylcysteín,Citicoline,Carnosine,Carnitine,Glutathion,Melatonin,alfa lipoická kyselina…
• Akupunktúra sa využíva v čínskej  medicíne už stovky rokov. Rovnováha Yin a Yang je dosiahnutá prúdením Qi –vitálnej sily a energie pozdľž meridiánov, na ktorých sú akupunktúrne body. Blokáda Qi spôsobuje určitú chorobu. Predpokladajú sa rôzne mechanizmy pôsobenia akupunktúry:  stimulácia uvolnenia neurochemikálií-serotonínu, opiodov. Ďalšia je  teória „ brány“-akupunktúrny bod interferuje s nociceptívnymi signálmi bolesti na úrovni chrbtice. Taktiež hypotalamo-hypofyzárno- adrenálna cesta ovplyvňuje moduláciu autonómneho nervového systému, neuroimunitného systému a hormonálnej regulácie a následne pôsobí  na rôzne systémy v tele. Sú používané  rôzne techniky, stimulácia  1-20 bodov,kombinácia s inými typmi liečby. Akupuntúra znížuje vnútroočný tlak krátkodobo ( u ľudí návrat VOT do 5 dní). V štúdiách je popisovaný vplyv na zlepšenie  centrálnej ostrosti zraku, indexov zorného poľa, zlepšenie chorioidálneho prietoku, zlepšenie ERG a VEP.
• Cvičenie môže ovplyvniť vnútroočný tlak, ale aj očný krvný prietok. Izometrické cviky– bez zmeny dľžky svalu-akútne  znižujú VOT prechodne (hyperventilácia, hypokapnia). Naopak vzpieranie spojené so zadržovaním dychu  VOT zvyšuje. Pri pigmentovom glaukóme môže dôjsť pri cvičení k výraznejšiemu vzostupu VOT. U mladého pacienta  s pokročilým glaukómom sa môže objaviť počas cvičenia  aj strata videnia , takzvaný „vascular steal“ fenomén. Izokinetické cviky-dynamické (chôdza, plávanie), spôsobujú krátkodobý pokles VOT s možnou amplitúdou  až 12,86mmHg. Mechanizmus poklesu VOT môže byť  osmotická dehydratácia oka, zníženie produkcie komorového moku alebo hypotalamický reflex. Vplyv na očný krvný prietok je neistý. Glaukomatici by mali pravidelne športovať (aerobik), pričom sa   predpokladá  dlhodobé  zníženie hladiny vnútroočného tlaku.
• Žiadny orgán nie je chránený pred negatívnym vplyvom chronického stresu. Počas stresu stúpa hladina kortizolu, katecholamíny, vplýva  na imunitný systém. Najvyššia hladina kortizolu je ráno a po 16 hodine klesá. Chronický stres spôsobuje oploštenie tejto celodennej  krivky – celý deň a noc je hladina kortizolu vyššia. Kortizol  zvyšuje  vnútroočný tlak. Dochádza k vazospazmu, vazokonstrikcii  a zmenšeniu perfúzie terča zrakového nervu, hypoxii, zhoršeniu axonálnej  funkcie a apoptóze. Trabekulum  má glukokortikoidné receptory. Zvýšená produkcia kortizolu spôsobuje zmenšenie intratrabekulárnych  priestorov ukladaním depozitov extracelulárnej  matrix a tým aj zhoršenie odtoku komorového moku a vzostup VOT. Stres má negatívny vplyv na progresiu glaukómu, hypertonickej a diabetickej  angiopatie (retinopatie). Pre ľudí vystavených chronickému stresu je doporučená meditácia a akupunktúra, pričom dochádza k zníženiu endorfínov a tým aj ochrane gangliových buniek.

Množstvo publikácií informuje o neuroprotektívnom účinku nefarmakologických prípravkov. Stále máme nedostatok informácií, štúdie sú prevažne  na zvieracích modeloch a predovšetkým chýbajú štúdie  na väčšom počte ľudí. Uvedené prírodné prípravky, akupunktúru a cvičenie  môžeme využiť ako alternatívnu alebo doplnkovú liečbu. Do budúcnosti predstavujú nádej na zlepšenie prognózy glaukomatikov.

Literatúra:

 Konsenzus WGA 7:  Liečba glaukómu

Weinreb, Araie, Susanna, Goldberg, Migdal, Liebmann