Filip Ferko

Tehotenstvo a glaukómové ochorenie

Tehotenstvo a glaukómové ochorenie.

MUDr. Martina Molitorová                                                                                                                         

Glaukómová ambulancia Žilina

     Žiadna štúdia doposiaľ neskúmala prevalenciu primárneho glaukómu s otvoreným uhlom v tehotenstve.  Zriedkavo je PGOU diagnostikovaný v tehotenstve,  častejšie otehotnie pacientka s preexistujúcim glaukómom. Priebeh PGOU sa počas tehotenstva väčšinou zlepší.

     U zdravých očí dochádza k poklesu vnútroočného tlaku o 10%. Výraznejší  pokles vnútroočného tlaku bol zaznamenaný u očnej hypertenzie  medzi 24.- 30. týždňom.  Pokles  VOT počas 3. trimestra tehotenstva o 2,7 mmHg je spojený  s menšou diurnálnou fluktuáciou.

    Mechanizmus poklesu vnútroočného tlaku v tehotenstve je komplexný. Dochádza k zvýšeniu uveosklerálneho  odtoku a poklesu episklerálneho venózneho tlaku. Acidóza počas tehotenstva znižuje produkciu komorového moku. Pri  zmenenej  korneosklerálnej  rigidite môže dôjsť k chybám  merania vnútroočného tlaku. V zornom poli zaznamenávame asymptomatické zmeny –  bitemporálne zúženie ZP, koncentrické zúženie ZP, rozšírenie slepej  škvrny. V tehotenstve zvýšená hladina estrogénu vyvoláva vazodilatáciu a dochádza k zvýšeniu retrobulbárneho krvného  prietoku.

    V priebehu pôrodu VOT stúpa priemerne o  1,4 mmHg , naopak tesne  po pôrode dochádza k poklesu VOT o 3 mmHg. Tranzientná hypotenzia po väčšej strate krvi  znamená zvýšené riziko progresie glaukómovej neuropatie.

     Prognóza priebehu PGOU v tehotenstve je komplikovaná. Na jednej strane dochádza k  zníženiu VOT,  poklesu diurnálnej fluktuácie VOT, zvýšeniu  retrobulbárneho  krvného prietoku – čo znamená možný protektívny efekt tehotenstva na progresiu glaukómu. Na strane druhej zvýšená noncompliance, odmietanie terapie počas tehotenstva  v snahe ochrániť plod môže vyústiť do progresie  ochorenia.       

    V terapii tehotných žien a  pacientiek plánujúcich tehotenstvo prihliadame: na vedľajšie účinky antiglaukomatík, riziko chirurgickej intervencie a  možný teratogénny efekt liečby na plod. Riziko pre matku, ktoré znamená progresiu ochorenia je v kontraste s  rizikom pre plod, ktoré spôsobujú  vedľajšie nežiaduce účinky liečby.

    Podľa  FDA klasifikácie Liekových  rizikových kategórií  v tehotenstve všetky antiglaukomatiká okrem brimonidínu patria do liekovej skupiny C.

Nežiaduce účinky antiglaukomatóznej terapie v tehotenstve a laktácii :

Neselektívne betablokátory  :  aplikovaná v 1. trimestri  môžu mať teratogénny účinok, môžu vyvolať   prevodné poruchy a poruchy dýchania u novorodenca, neurologické komplikácie – letargiu, zmätenosť.

Selektívny betablokátor  betaxolol : bezpečnejší, menej neurologických NÚ.

Aktívna  sekrécia betablokátorov  do materského mliekamôže spôsobiť  apnoe alebo bradykardiu novorodencov , preto je u nich nutná  prísna dispenzarizácia.

Perorálne inhibítory karbonahydrázy sa nedoporučujú  hlavne v 1. trimestri  pre  možné  malformácie plodu.

Lokálne inhibítory karbonahydrázy  nespôsobujú systémové biochemické zmeny. Sekrécia  do materského mlieka u ľudí nebola dokázaná.

Analógy prostaglandínov  : pri  lokálnej očnej aplikácii nebol dokázaný vplyv  na predčasný pôrod / potrat.  Latanoprost, travoprost sú prekurzory liečiv – menšie  celkové a lokálne NÚ ako bimatoprost. Indikované u tehotných s pokročilou formou glaukómu. Sekrécia do materského mlieka u ľudí nebola dokázaná.

Pilokarpín  aplikovaný v tehotenstve môže spôsobiť  zmeny perfúzie placenty,   u novorodenca príznaky podobné meningitíde , ale  nespôsobuje kongenitálne abnormality.  Nedoporučené používanie v tehotenstve

Brimonidin  nenarušuje tehotenstvo, nemá teratogénny účinok na plod. U novorodencov môže vyvolať apnoe, depresiu CNS. Sekrécia brimonidínu do materského mlieka bola dokázaná, preto je vhodné túto terapiu vysadiť u kojacich matiek

Laserová terapia :                                                                                                                                                        
SLT – bezpečná metóda v tehotenstve aj v období  kojenia                                                                               
YAG LI – bez teratogénneho efektu
 Žiadne známe systémové NÚ na plod.

Chirurgická terapia :  Topická kvapková anestéza je bez kontraindikácií  u tehotných a dojčiacich žien. Lokálna sub-tenonská anestéza znamená  menšiu systémovú absorbciu anestetika ako retrobulbárna / celková anestéza. Antimetabolity  sú v tehotensteve kontraindikované pre  teratogénny efekt. Používanie vnútroočných implantátov je  bezpečné. V pooperačnom období je doporučovaná lokálna aplikácia  erytromycínu / kategória B / . Lokálny prednisolon acetát / C / má obmedzené použitie v idikovaných prípadoch.

Plán terapie glaukómu   v jednotlivých štádiách tehotenstva :

Pri plánovaní tehotenstva je dôležité poučenie pacientky : o možných NÚ liečby na plod, o rizikách prerušenia liečby, o alternatívnych  možnostiach  zníženia VOT pred otehotnením –  laserová, chirurgická terapia.

V 1. trimestri kladieme zvýšený dôraz na minimálnu koncentrácia a dávkovanie liečiv.  Brimonidín /FDA klasifikácai trieda  B / najbezpečnejšia terapia v 1. tr.

V 2. trimestri  je doporučovaný  Brimonidín, betablokátory  / monitoring pulzu a rastu plodu /, PGA  sú  vysadenie pri predčasných kontrakciách uteru,  lokálne inhibítory karboanhydrázy / monitoring rastu plodu /.

V 3. trimestri  sú optimálnou terapiou  lokálne inhibítory karboanhydrázy. SLT je alternatívna terapia počas celého tehotenstva.

Názory na terapiu počas kojenia sa líšia. Americká asociácia pediatrov  doporučuje  v liečbe betablokátory  a lokálne inhibítory karboanhydrázy, Svetová glaukómová asociácia preferuje aplikáciu lokálnych inhibítorov karboanhydrázy a analógy prostaglandínov. Brimonidín je kontraindikovaný  ! pre možnú  bradykardiu,  hypotenziu, hypotermiu, hypotoniu,   apnoe novorodencov.

Všeobecné odporúčania   pre aplikáciu antiglaukomatík v tehotenstve a laktácii:                                                           

  • Používať najmenšie efektívne dávkovanie a koncentráciu terapie
  • Redukovať systémovú absorbciu oklúziou punkta, zavretím viečok, odsatím prebytočných kvapiek
  • Kojenie ihneď po aplikácii antiglaukomatík
  • Brimonidín vysadiť počas kojenia
  • Laserová terapia – bezpečná alternatíva zníženia VOT
  • Chirurgická terapia – bezpečnejšia v lokálnej anestéze,  bez antimetabolitov

Literatúra: Razeghinejad MR, Tai YT, Fudemberg JS, Katz LJ. Pregnancy and glaucoma.  Survey of Ophthalmology 2011, 56:324-335     Johnson SM, Martinez M, Freedman S. Management of Glaucoma in Pregnancy and Lactation ,  Survey of Ophthalmology2001, 45:449-454,   Konsenzy WGA VI.

Tehotenstvo a glaukómové ochorenie Read More »

Nefarmakologická liečba glaukómu

Nefarmakologická liečba glaukómu.

MUDr.Sylvia Lea Ferková,PhD.

Klinika oftalmológie LFUK a UNBa,Bratislava

Pri glaukóme dochádza k poškodeniu oka, ale aj mozgových štruktúr dôležitých pre videnie. V patogenéze glaukómu zohráva dôležitú úlohu mitochondriálna dysfunkcia, oxidatívny stres, aktivácia glie, nestabilný očný krvný prietok a perfúzny  tlak. Následné opakované ischémie a reperfúzne poškodenie vedie k bunkovej  smrti. V súčasnosti nemáme k dispozícii účinné neuroprotektívum, ktorým by sme mohli svojim pacientom  predovšetkým v pokročilejších štádiách glaukómu zastaviť progresiu ochorenia. Dôležité je preto hľadať aj prírodné antioxidanty a neuroprotektíva. Experimentálne štúdie dokazujú dôležitosť a možnú účinnosť  rôznych  substancií . Uvedené údaje sú zatial len v štádiu sledovania a budú vyžadovať ďalší výskum.

  • Flavonoidy (Quarcetin, Quarcetin glycosidy) sa nachádzajú v ovocí a zelenine , vo veľkej miere v pohánke (rutin). Patria  medzi antioxidanty, zametače volných radikálov a neuroprotektíva,  čím  ovplyvňujú  oxidatívny stres, očným tlakom indukovanú smrť gangliových buniek a moduláciu zápalových procesov v astroglii.
  • Vitamín B12 a jeho aktívna forma methylcobalamin. Nedostatkom vitamínu B12 môže dôjsť k  megaloblastickej anémii a  neuropatii  (chýbanie enzýmu methionine synthasa). Predpokladá sa jeho  neuroprotektívny  efekt (proti indukovanej glutamátovej smrti). Pri periférnej neuropatii  zlepšuje myelinizáciu axónov, regeneráciu postsynaptických  neurónov.
  • Kurkuma je ázijské korenie. 2000 štúdií popisuje jej antioxidačný, antibakteriálny, antivirálny, antifungálny, antiproliferatívny, proapoptotický, imunomodulačný a protizápalový efekt. Pri neurodegeneratívnych  ochoreniach ako Alzheimerova choroba a glaukóm sa predpokladá  antioxidačný mechanizmus  redukciou defenzívnych génov a proteínov, inhibíciou nitrit oxidu, vplyvom na NMDA indukované poškodenie, glutamátové poškodenie, pôsobenie zápalových cytokínov… Pri Alzheimerovej chorobe dochádza k supresii oxidatívneho  poškodenia a zápalových prejavov, ovplyvnenie tvorby  Beta- amyloid peptidu. V Indii, kde sa korenie najviac používa je  menej pacientov s Alzheimerovou chorobou. V oku bolo po podaní kurkumy sledované:  zlepšenie zápalových prejavov v rohovke pri suchom oku (supresia zápalových  cytokínov). Antikataraktový efekt sa vysvetluje zábranou  volnými radikálmi indukovanej akumulácii kalcia v šošovke (75mg/kg počas 14 dní u potkanov). Zmenšenie retinálneho poškodenia pri diabetickej retinopatii zase  znížením VEGF . Pri glaukóme kurkuma pôsobí  proti NMDA indukovanému poškodeniu. Skúmané sú  dávky 500-8000mg/deň.
  • Ginkgo biloba obsahuje  60 bioaktívnych zložiek (30 nie je inde v prírode)-24% flavonoidy, 6% terpény, 7% proantokyanidiny. Ginkgo biloba je antioxidant, lapač volných radikálov,má  protizápalový a neuroprotektívny účinok. Pri liečbe bolo sledované zlepšenie periférneho a cerebrálneho prietoku krvi, inhibícia trombocyty   aktivujúcich faktorov. Z glaukómov len pri normotenznom glaukóme sa popisuje  zlepšenie cirkulácie, pri iných typoch nebol sledovaný výraznejší vplyv na cirkuláciu. Podľa štúdií v oku dochádza k ochrane fotoreceptorov pred svetlom, redukcii ischémie, edému a nekrózy, zmenšenie  progresie diabetickej retinopatie, zlepšenie indexov zorného poľa a zvýšeniu prietoku v oftalmickej artérii. Uvádza sa použitie pri kardiovaskulárnych  ochoreniach, periférnych  vaskulárnych ochoreniach,demencii, tinite, sexuálnej dysfunkcii a  neurodegeneratívnych ochoreniach.
  • Resveratrol sa nachádza  v šupkách  červeného hrozna. Polyfenolický antioxidant  pôsobiaci ako zložka vína ale nie sirupu alebo šťavy. Konzumácia červeného vína znižuje výskyt koronárnych srdcových ochorení a degeneratívnych  ochorení (hlavne v južných štátoch Európy) . Uvádza sa kardioprotekcia, neuroprotekcia, regululácia  imunity, chemoprevencia rakoviny, regulácia výživy a génov dlhovekosti, antioxidatívny efekt . Ja taktiež  lapač volných radikálov, má protizápalový a estrogénu podobný účinok. V oku sa predpokladá  antikataraktogénny účinok, rozširovanie retinálnych arteriol a neuroprotektívny účinok  (neuritídy, SM)
  • Rybí tuk- 3 -omega mastné kyseliny– (Docosahexaenoická kyselina a eicosapentaenoická kyselina) nachádzajú sa v rybách ako  losos, haring, makrela, tuniak, biela ryba, halibut. Cicavce nevedia  3 -omega MK syntetizovať. Zvýšený prísun v strave znižuje vnútroočný tlak  a to zvýšeným odtokom tekutiny. Pri glaukóme bola zistená  nižšia hladina mastných kyselín. Kombinácia mastných kyselín +B vitamín+E vitamín  zlepšuje  indexy  zorného poľa, ochraňuje  pred oxidatívnym  stresom a zvyšuje očný krvný prietok. Pozor na nežiadúce účinky ako dyspepsia, predĺženie krvácania, ↑ AST,ALT a glykémie.
  • Olej sojových bôbov je fermentovaná korenina z Ázie. Dôležitú úlohu majú izoflavóny v oleji sójových bôbov ( nie sojová omáčka- veľa soli a málo izoflavónov).  Olej sojových bôbov pôsobí ako antioxidant, má protizápalový účinok, spomaluje progresiu vekom podmienených  zmien. Doporučuje sa u kardiovaskulárnych ochoreniach, ateroskleróze, znižuje cholesterol, triglyceridy a zvyšuje HDL cholesterol.
  • Zelený čaj z Číny a Indie ( nefermentovaný) obsahuje katechíny 9,4-16,2%, tanín 0,5-2,4%,kofeín 2,1-4%, vitamín C 0,1-0,4%. Zvýšený prísun  tanínu (500 µM) znižuje glutamátom indukovanú  smrť, má  neuroprotektívny účinok. Katechíny sú  hlavná bioaktívna zložka zeleného čaju, pričom účinnou látkou je polyfenolický flavonoid. Majú neuroprotektívny účinok, sú lapač volných radikálov, antioxidant, modulátor génov. Majú vplyv na rakovinu, kardiovaskulárne  ochorenia, ochorenia CNS ako  Parkinsonova choroba, Alzheimerova choroba a ochraňujú pred vznikom NCMP. V oku sa predpokladá  menšie poškodenie fotoreceptorov svetlom, spomalenie  apoptózy a  zmenšenie ischémie sietnice.
  • Kávové zrná obsahujú 8% fenolickú zložku. Káva pôsobí ako  antioxidant, lapač volných radikálov, inhibuje  lipidovú peroxidáciu a  znížuje mutagenicitu.
  • Čokoláda obsahuje flavanoidy. Tmavá horká čokoláda s obsahom  15-60% čokoládového roztoku má 2x viac kakaa a polyfenolov ako mliečna čokoláda obsahujúca 10-12% čokoládového roztoku. Antioxidačný  efekt  kakaa je vyšší ako má  víno alebo zelený čaj. Pozitívne pôsobí u kardiovaskulárnych  ochorení, zlepšuje  vazorelaxáciu, znižuje krvný tlak, zlepšuje  inzulínovú senzitivitu a zmenšuje adhezivitu a zhlukovanie  trombocytov.
  • Taurín je aminokyselina z tiel živočíchov. Endogénne sa tvorí v pečeni, nachádza sa v srdci, pečeni, sietnici, krvi. Pôsobenie taurínu je spojené s fyziologickými aktivitami ako je kalciový transport, má antioxidačný vplyv, ovplyvňuje  neurotransmisiu, má protizápalový a cytotoxický účinok. Vekom hladina taurínu  v tele klesá. Exogénny taurín by sme mohli použiť ako prevenciu vekom podmienenej degenerácie makuly, dôležitý je  pre vývoj neurálneho tkaniva sietnice.  Timolol podaný spolu s taurínom v kapkách   znižuje vnútroočný tlak  lepšie ako timolol samotný (Prof.Oláh)
  • Koenzým Q-10 je mitochondriálny antioxidant dôležitý pri prenose elektrónov. Zlepšuje mitochondriálnu funkciu pri Alzheimerovej, Parkinsonovej a Huntingtonovej  chorobe. Zatiaľ sa len predpokladá účinok  aj pri glaukóme.
  • Kyselina listová je esenciálny vitamín dôležitý pre remetyláciu homocysteínu. Nachádza sa v zelených rastlinách , chlebe a cereáliách. Pri znížení hladiny kyseliny listovej dochádza k zvýšeniu homocysteínu a tým k zhoršeniu aterosklerózy, tromboembolických  ochorení, neurodegeneratívnych ochorení, homocysteín je  toxický pre gangliové bunky. Exogénne podaná  kyselina listová+ vitamíny B6 a B12 znižujú hladinu homocysteínu v tele  o30%. Pri PEX glaukóme sa doporučuje  liečba kyselinou listovou pre nízku hladinu kyseliny listovej v tele.
  • Šalvia zlepšuje krvnú cirkuláciu, má  vazodilatačný efekt. Pozor na kombináciu s antikoagulaciami pre možnosť zvýšenej krvácivosti (Warfarinom). Doporučuje sa pri hypertenzii, kardiovaskulárnych ochoreniach, akútnom infarkte, NCMP. Experimentálna štúdia pri  glaukóme potvrdzuje, že  po intravenóznom  podaní extraktu  dochádza k ochrane gangliových buniek, menšej redukcii axoplazmatického  toku, antioxidačnému  efektu, ochraňuje  zorné pole, zníženiu  viskozity krvi a  kapilárnej vazodilatácii.
  • Ďatelina červená obsahuje primárny izoflavón. Ďatelina červená je  fytoestrogénom a používa sa pri iregulárnej menštruácii, menopauze, poruchách fertility. Zložka extol je účinná pre suché oko a konjunktivitídach. Zložka puerarin je  betablokátor, ktorý znižuje vnútroočný tlak, zvyšuje chorioidálny  prietok, znižuje hladinu VEGF a znížuje viskozitu krvi, hlavne pri diabetickej retinopatii.
  • Žeňšeň je používaný v čínskej  medicíne ako  antidepresívum, zlepšuje  mentálne funkcie, má imunostimulačný efekt na CNS a ochraňuje  ischemicky  postihnuté neuróny. Mixtúra žeňšeň+Gingko biloba+ „St.Johns wort“  podporuje prežitie gangliových buniek vplyvom  na imunitný systém. Predpokladá sa, že rastlinný extrakt žeňšeňu má  neuroprotektívny  účinok  na poškodené gangliové bunky a  dochádza k zlepšeniu imunitnej odpovede.
  • Kustovnica-Goji– v čínskej medicíne používaná na výživu pečene a obličiek, vyrovnáva Yin a Yang v tele, ochraňuje  a výživuje očí. Je dokázaný vplyv na gangliové bunky a okolité gliálne bunky. Má vysoký obsah  karoténu a zeaxantínu, ktoré sú antioxidant pre oko. Vysoký podiel polysacharidov je účinný proti starnutiu, má  protirakovinový, cytoprotektívny, neuro a imuno modulačný efekt. Priamo je antagonista toxínov. V oku má pozitívny vplyv na makulárnu degeneráciu, ochraňuje gangliové bunky  pred apoptózou. Polysacharid moduluje aktivačné procesy retinálnej mikroglie. Treba skúmať  manipuláciu neuroimunitnej odpovede mikroglie a astroglie pri ochrane GB pri glaukóme. Ukazuje sa veľký potenciál kustovnice pri zábrane vzniku glaukómu, ale aj modifikácii ochorenia  priamo neuroprotekciou a moduláciou glie. 
  • Čučoriedky obsahujú prírodný anthocyanin s antioxidačným účinkom. Predpoklad, že zlepšujú nočné videnie a kontrast senzitivitu nebol potvrdený. Predpokladá sa  zmiernenie diabetickej retinopatie, VPDM a katarakty.
  • Medzi ďaľšie substancie s možným neuroprotektívnym účinkom pre glaukóm patria: Pycnogenol,N -acetylcysteín,Citicoline,Carnosine,Carnitine,Glutathion,Melatonin,alfa lipoická kyselina…
  • Akupunktúra sa využíva v čínskej  medicíne už stovky rokov. Rovnováha Yin a Yang je dosiahnutá prúdením Qi –vitálnej sily a energie pozdľž meridiánov, na ktorých sú akupunktúrne body. Blokáda Qi spôsobuje určitú chorobu. Predpokladajú sa rôzne mechanizmy pôsobenia akupunktúry:  stimulácia uvolnenia neurochemikálií-serotonínu, opiodov. Ďalšia je  teória „ brány“-akupunktúrny bod interferuje s nociceptívnymi signálmi bolesti na úrovni chrbtice. Taktiež hypotalamo-hypofyzárno- adrenálna cesta ovplyvňuje moduláciu autonómneho nervového systému, neuroimunitného systému a hormonálnej regulácie a následne pôsobí  na rôzne systémy v tele. Sú používané  rôzne techniky, stimulácia  1-20 bodov,kombinácia s inými typmi liečby. Akupuntúra znížuje vnútroočný tlak krátkodobo ( u ľudí návrat VOT do 5 dní). V štúdiách je popisovaný vplyv na zlepšenie  centrálnej ostrosti zraku, indexov zorného poľa, zlepšenie chorioidálneho prietoku, zlepšenie ERG a VEP.
  • Cvičenie môže ovplyvniť vnútroočný tlak, ale aj očný krvný prietok. Izometrické cviky– bez zmeny dľžky svalu-akútne  znižujú VOT prechodne (hyperventilácia, hypokapnia). Naopak vzpieranie spojené so zadržovaním dychu  VOT zvyšuje. Pri pigmentovom glaukóme môže dôjsť pri cvičení k výraznejšiemu vzostupu VOT. U mladého pacienta  s pokročilým glaukómom sa môže objaviť počas cvičenia  aj strata videnia , takzvaný „vascular steal“ fenomén. Izokinetické cviky-dynamické (chôdza, plávanie), spôsobujú krátkodobý pokles VOT s možnou amplitúdou  až 12,86mmHg. Mechanizmus poklesu VOT môže byť  osmotická dehydratácia oka, zníženie produkcie komorového moku alebo hypotalamický reflex. Vplyv na očný krvný prietok je neistý. Glaukomatici by mali pravidelne športovať (aerobik), pričom sa   predpokladá  dlhodobé  zníženie hladiny vnútroočného tlaku.
  • Žiadny orgán nie je chránený pred negatívnym vplyvom chronického stresu. Počas stresu stúpa hladina kortizolu, katecholamíny, vplýva  na imunitný systém. Najvyššia hladina kortizolu je ráno a po 16 hodine klesá. Chronický stres spôsobuje oploštenie tejto celodennej  krivky – celý deň a noc je hladina kortizolu vyššia. Kortizol  zvyšuje  vnútroočný tlak. Dochádza k vazospazmu, vazokonstrikcii  a zmenšeniu perfúzie terča zrakového nervu, hypoxii, zhoršeniu axonálnej  funkcie a apoptóze. Trabekulum  má glukokortikoidné receptory. Zvýšená produkcia kortizolu spôsobuje zmenšenie intratrabekulárnych  priestorov ukladaním depozitov extracelulárnej  matrix a tým aj zhoršenie odtoku komorového moku a vzostup VOT. Stres má negatívny vplyv na progresiu glaukómu, hypertonickej a diabetickej  angiopatie (retinopatie). Pre ľudí vystavených chronickému stresu je doporučená meditácia a akupunktúra, pričom dochádza k zníženiu endorfínov a tým aj ochrane gangliových buniek.

Množstvo publikácií informuje o neuroprotektívnom účinku nefarmakologických prípravkov. Stále máme nedostatok informácií, štúdie sú prevažne  na zvieracích modeloch a predovšetkým chýbajú štúdie  na väčšom počte ľudí. Uvedené prírodné prípravky, akupunktúru a cvičenie  môžeme využiť ako alternatívnu alebo doplnkovú liečbu. Do budúcnosti predstavujú nádej na zlepšenie prognózy glaukomatikov.

Literatúra:

 Konsenzus WGA 7:  Liečba glaukómu

Weinreb, Araie, Susanna, Goldberg, Migdal, Liebmann

Nefarmakologická liečba glaukómu Read More »

Ahmedova chlopna Buletin 2019

Posledná možnosť v chirurgii glaukómu?

MUDr. Sylvia Lea Ferková, PhD.,   MUDr. Marta Stanislavová,  MUDr.Juraj Sekáč

Klinika oftalmológie LFUK a UNB Bratislava

Úvod:  Chirurgia glaukómu má viac ako 150 rokov. V roku 1856 Graefe  prvýkrát urobil bazálnu iridektómiu  a v  roku 1867 Wecker prvú vonkajšiu filtračnú operáciu prednú sklerektómiu. Prvýkrát bola deštrukcia ciliárneho telesa  robená v roku 1932. Významným medzníkom bola trabekulektómia, ktorú v roku 1968 uviedol do praxe Cairns. História drenážnych implantátov začala v roku 1967 kedy Molteno vyvinul prvý drenážny implantát, nasledovali implantáty Krupina, Baerveldta a v roku 1993  aj Ahmedova chlopňa. 21. storočie prinieslo mikroinvazívnu glaukómovú chirurgiu s početnými  menšími implantátmi, ktoré sa implantajú do iridokorneálneho uhla, subchorioidálneho priestoru   alebo z vonkajšieho prístupu do prednej očnej komory (Ex-Press, I-stent, Trabectome, Glaukos, Gold shunt..)

V prípade nedostatočnej kompenzácie vnútroočného tlaku (VOT) lokálnou antiglaukómovou liečbou, pri neznášanlivosti kvapiek, po zlyhaní laserovej operácie , pri zhoršovaní  štrukturálnych a funkčných zmien volíme chirurgický prístup. Prvou voľbou  môže byť trabekulektómia, hlboká sklerektómia, viskokanastómia alebo mikroinvazívny postup s použitím implantátu. Úspešnosť trabekulektómie  v prvých rokoch po operácii je 70-92% avšak znižuje sa časom na  42-90% hlavne u sekundrárnych glaukómov [2]. Úspešnosť operácie stúpa pri použití antimetabolitov  5–FU alebo MMC. V prípade , že dôjde k zlyhaniu operácie, vzostupu vnútroočného tlaku  a zhoršovaniu výpadov v zornom poli máme možnosti reoperácie. Aký postup zvoliť? Máme niekoľko možností: retrabekulektómiu s MMC,´implantovať ďalší miniimplantát,cyklodio eventuálne  cyklokryokoaguláciu alebo implantáciu drenážneho implantátu.

Drenážne implantáty sa najčastejšie  implantujú  u sekundárnych glaukómov  (neovaskulárnych, traumatických, po uveitídach),  kongenitálnych glaukómoch  a u refraktérnych primárnych glaukómoch. Úspešnosť  operácie je charakterizovaná ako pokles VOT  ≤ 21 torr, alebo zníženie VOT ≥ 15 % eventuálne 20%. Podľa štúdie Tran a kol.  bolo sledované úspešné zníženie VOT u 81%  pacientov po 12 mesiacoch a  64%  po  24 mesiacoch od operácie[3].V retrospektívnom sledovaní výsledkov viacerých štúdií  Bikbov a kol. popisujú úspešnosť operácie  43%-83%[1].

Medzi skoré pooperačné komplikácie po implantácii drenážneho implantátu  patrí nadmerná filtrácia, hypotónia, plytká PK, ablácia chorioidey, malpozícia hadičky v PK, suprachoroidálna hemorágia, hemoftalmus,nedostatočná filtrácia, zvýšenie VOT,upchatie kanyly v PK alebo v mieste ventilu /krv, fibrín, sklovec/,dehiscencia rany alebo endoftalmitída. Medzi neskoré pooperačné komplikácie patrí zvýšenie VOT následkom fibrózy okolo tela chlopne, upchatie hadičky,erózia kanyly,strabizmus a diplopia,dekompenzácia rohovky,katarakta,chronická  uveitída, migrácia kanyly, hypotónia a endoftalmitída.

Výsledky : Na klinike oftalmológie LFUK a UNB Ružinov sme v rokoch 2008-2017  implantovali  Ahmedov drenážny implantát  u 10 pacientov . Retrospektívne sme hodnotili úspešnosť  operácie. Deviatim  pacientom so sekundárnym glaukómom (3x po uveitíde, 2x traumatický glaukóm, 1x adnátna katarakta, 2x diabetická retinopatia, 1x amócia sietnice) bol implantovaný Ahmedov drenážny

implantát  s hadičkou zavedenou do prednej komory (model S2)  a jednej  pacientke s kongenitálnym  glaukómom a adnátnou kataraktou s hadičkou zavedenou do sklovcového priestoru (model PC7) .

Tab. 1:  Súbor pacientov

Pacient, vek pohlavieZákladná diagnózaPredchádzajúce antiglaukómové operáciePooeračné komplikácie/ reoperácia
1.39r.mužChron uveitidaCyklodiopexia, Ex- PressHypotónia hyféma/ visko do PK, skrátenie hadičky
2. 36r, mužChron uveitídaTrabekulektómia Cyklodiopexia , T -Flux–
3. 56r,mužKontúziaSLT, cyklokryopexiaHypotonia,ablácia chorioidey hemoftalmus /resutúra, visko do PK
4. 71 r, mužKontúzia2x cyklodiopexia–
5. 42r, ženaAdnátna kataraktaCyklokryopexiaMalpozícia hadičky /skrátenie hadičky
6. 26r, ženaAdnátna kataraktaTrabekulotómia, cyklokryopexiaHemoftamus,subchoroid. hemoragia
7. 68r, mužDiabetická retinopatiacyklokryopexia–
8. 65r, mužAmócia sietnice2x cyklokryopexia, Ex-press–
9. 42r, mužChron uveitídaCyklokryopexia, Trabekulektómia–
10. 69r, mužDiabetická retinopatia3x cyklokryopexiahypotónia

  Súbor tvoria 2 ženy  a   8 mužov  s priemerným vekom 54,6 roka. Všetci pacienti podstúpili v predchádzajúcom období 1-3 antiglaukómové  operácie , pričom každý z pacientov mal  1-3x cyklodeštruktívnu operáciu, 2 pacienti trabekulektómiu, 1 pacient trabekulotómiu, 2 pacienti implantáciu Ex-Press ,1 pacient implantáciu T-Flux, 1 pacient SLT .  V pooperačnom období sa vyskytli u 5 pacientov skoré  komplikácie: 3x hypotónia, 1x malpozícia hadičky v PK. U troch pacientov bola nutná následná chirurgická intervencia: 1x viskomateriál do PK so  skrátením  hadičky, 1x viskomateriál do PK a resutúra rany,1x skrátenie hadičky. U pacientky s pokročilým kongenitálnym glaukómom, u ktorej išlo o probatórnu operáciu došlo k subchoroidálnej hemorágii,hemoftalmu a zhoršeniu centrálnej zrakovej ostrosti ( CZO) na úroveň sporného svetlocitu (Tab.1).

Tab. 2: Centrálna zraková ostrosť

PacientiCZO pred operáciouCZO pri poslednej kontrole po implantácii ADI/doba sledovania
11111111111111-1,25D sph 6/24Svetlocit / 8 rokov
2. -2D sph 6/246/60                                                          / 5 rokov
3.-1D sph 6/246/18                                                     / 5 rokov
4.6/246/12                                                      / 7 rokov
5.+12D sph -6D cyl 6/60+12D sph -6D cyl 6/24                      / 5 rokov
6.Počíta prsty na 50cmSporný svetlocit //7 rokov
7.6/186/18                                                       / 1 rok
8.+9D sph 6/18+9D sph 6/18                                       / 2 roky
9.+2D sph -4D cyl 6/12+2D sph -4Dcyl  6/6?                    /  3 mesiace
10.6/186/18                                                    / 2 mesiace

7 pacientov malo na konci sledovania CZO bez zhoršenia, z toho u 4 pacientov sme zaznamenali zlepšenie CZO. Jeden pacient mal CZO zhoršenú z 6/24  na 6/60 po 5 rokoch sledovania a dvaja pacienti s pokročilou glaukómovou neuropatiou  po 7 a 8 rokoch sledovania mali CZO na úrovni svetlocitu a sporného svetlocitu (Tab.2).

Tab  3: Vnútroočný tlak (VOT)

VOT pred oper.4748604645483234383840.2
VOT po oper.172215161520172216616,6

Priemerný VOT pred zákrokom bol 40,2 mm Hg, a na konci sledovania po implantácii Ahmedovho implantátu  bol 16.6 mm Hg ( Tab.3) . Priemerný rozdiel VOT pred implantáciou Ahmedovho implantátu   a na konci sledovania bolo  23.6 torr – zníženie VOT priemerne o 58,7% .

Obr.1: Nález na prednom segmente oka po implantáciii Ahmedovho drenážneho implantátu

Záver: Drenážne implantáty sú voľbou u pokročilých refraktérnych glaukómoch, u ktorých predpokladáme, že pokles VOT stabilizuje alebo spomalí zhoršovanie zrakových funkcií. Ahmedov drenážny implantát  patrí  spolu s Baerveldtovým implantátom k najčastejšie používaným drenážnym implantátom. Chlopňový systém, ktorý je v tele Ahmedovho implantátu  znižuje riziko pooperačnej hypotónie.  Štúdie poukazujú aj na možnosť použitia drenážnych implantátov ako úspešnej primárnej liečby hlavne v prípade  ak je výrazné riziko zlyhania iných antiglaukómových zákrokov.

Literatúra:

1.Bikbov MM, Khusnitdinov II. The Results of the Use of Ahmed Valve in Refractory Glaucoma Surgery. J Curr Glaucoma Pract 2015;9(3):86-91.

2 Riva I et all:  Ahmed glaucoma valve implant: surgical technique and complications  Clinical Ophthalmology 2017:11 357–367

3. Tran DH et all: Comparison of long-term surgical success of Ahmed Valve implant versus trabeculectomy in open-angleglaucoma. Br J Ophthalmol 2009 Nov;93(11):1504-1509

Ahmedova chlopna Buletin 2019 Read More »