Archív článkov

Tehotenstvo a glaukómové ochorenie

Tehotenstvo a glaukómové ochorenie.

MUDr. Martina Molitorová                                                                                                                         

Glaukómová ambulancia Žilina

     Žiadna štúdia doposiaľ neskúmala prevalenciu primárneho glaukómu s otvoreným uhlom v tehotenstve.  Zriedkavo je PGOU diagnostikovaný v tehotenstve,  častejšie otehotnie pacientka s preexistujúcim glaukómom. Priebeh PGOU sa počas tehotenstva väčšinou zlepší.

     U zdravých očí dochádza k poklesu vnútroočného tlaku o 10%. Výraznejší  pokles vnútroočného tlaku bol zaznamenaný u očnej hypertenzie  medzi 24.- 30. týždňom.  Pokles  VOT počas 3. trimestra tehotenstva o 2,7 mmHg je spojený  s menšou diurnálnou fluktuáciou.

    Mechanizmus poklesu vnútroočného tlaku v tehotenstve je komplexný. Dochádza k zvýšeniu uveosklerálneho  odtoku a poklesu episklerálneho venózneho tlaku. Acidóza počas tehotenstva znižuje produkciu komorového moku. Pri  zmenenej  korneosklerálnej  rigidite môže dôjsť k chybám  merania vnútroočného tlaku. V zornom poli zaznamenávame asymptomatické zmeny –  bitemporálne zúženie ZP, koncentrické zúženie ZP, rozšírenie slepej  škvrny. V tehotenstve zvýšená hladina estrogénu vyvoláva vazodilatáciu a dochádza k zvýšeniu retrobulbárneho krvného  prietoku.

    V priebehu pôrodu VOT stúpa priemerne o  1,4 mmHg , naopak tesne  po pôrode dochádza k poklesu VOT o 3 mmHg. Tranzientná hypotenzia po väčšej strate krvi  znamená zvýšené riziko progresie glaukómovej neuropatie.

     Prognóza priebehu PGOU v tehotenstve je komplikovaná. Na jednej strane dochádza k  zníženiu VOT,  poklesu diurnálnej fluktuácie VOT, zvýšeniu  retrobulbárneho  krvného prietoku – čo znamená možný protektívny efekt tehotenstva na progresiu glaukómu. Na strane druhej zvýšená noncompliance, odmietanie terapie počas tehotenstva  v snahe ochrániť plod môže vyústiť do progresie  ochorenia.       

    V terapii tehotných žien a  pacientiek plánujúcich tehotenstvo prihliadame: na vedľajšie účinky antiglaukomatík, riziko chirurgickej intervencie a  možný teratogénny efekt liečby na plod. Riziko pre matku, ktoré znamená progresiu ochorenia je v kontraste s  rizikom pre plod, ktoré spôsobujú  vedľajšie nežiaduce účinky liečby.

    Podľa  FDA klasifikácie Liekových  rizikových kategórií  v tehotenstve všetky antiglaukomatiká okrem brimonidínu patria do liekovej skupiny C.

Nežiaduce účinky antiglaukomatóznej terapie v tehotenstve a laktácii :

Neselektívne betablokátory  :  aplikovaná v 1. trimestri  môžu mať teratogénny účinok, môžu vyvolať   prevodné poruchy a poruchy dýchania u novorodenca, neurologické komplikácie – letargiu, zmätenosť.

Selektívny betablokátor  betaxolol : bezpečnejší, menej neurologických NÚ.

Aktívna  sekrécia betablokátorov  do materského mliekamôže spôsobiť  apnoe alebo bradykardiu novorodencov , preto je u nich nutná  prísna dispenzarizácia.

Perorálne inhibítory karbonahydrázy sa nedoporučujú  hlavne v 1. trimestri  pre  možné  malformácie plodu.

Lokálne inhibítory karbonahydrázy  nespôsobujú systémové biochemické zmeny. Sekrécia  do materského mlieka u ľudí nebola dokázaná.

Analógy prostaglandínov  : pri  lokálnej očnej aplikácii nebol dokázaný vplyv  na predčasný pôrod / potrat.  Latanoprost, travoprost sú prekurzory liečiv – menšie  celkové a lokálne NÚ ako bimatoprost. Indikované u tehotných s pokročilou formou glaukómu. Sekrécia do materského mlieka u ľudí nebola dokázaná.

Pilokarpín  aplikovaný v tehotenstve môže spôsobiť  zmeny perfúzie placenty,   u novorodenca príznaky podobné meningitíde , ale  nespôsobuje kongenitálne abnormality.  Nedoporučené používanie v tehotenstve

Brimonidin  nenarušuje tehotenstvo, nemá teratogénny účinok na plod. U novorodencov môže vyvolať apnoe, depresiu CNS. Sekrécia brimonidínu do materského mlieka bola dokázaná, preto je vhodné túto terapiu vysadiť u kojacich matiek

Laserová terapia :                                                                                                                                                        
SLT – bezpečná metóda v tehotenstve aj v období  kojenia                                                                               
YAG LI – bez teratogénneho efektu
 Žiadne známe systémové NÚ na plod.

Chirurgická terapia :  Topická kvapková anestéza je bez kontraindikácií  u tehotných a dojčiacich žien. Lokálna sub-tenonská anestéza znamená  menšiu systémovú absorbciu anestetika ako retrobulbárna / celková anestéza. Antimetabolity  sú v tehotensteve kontraindikované pre  teratogénny efekt. Používanie vnútroočných implantátov je  bezpečné. V pooperačnom období je doporučovaná lokálna aplikácia  erytromycínu / kategória B / . Lokálny prednisolon acetát / C / má obmedzené použitie v idikovaných prípadoch.

Plán terapie glaukómu   v jednotlivých štádiách tehotenstva :

Pri plánovaní tehotenstva je dôležité poučenie pacientky : o možných NÚ liečby na plod, o rizikách prerušenia liečby, o alternatívnych  možnostiach  zníženia VOT pred otehotnením –  laserová, chirurgická terapia.

V 1. trimestri kladieme zvýšený dôraz na minimálnu koncentrácia a dávkovanie liečiv.  Brimonidín /FDA klasifikácai trieda  B / najbezpečnejšia terapia v 1. tr.

V 2. trimestri  je doporučovaný  Brimonidín, betablokátory  / monitoring pulzu a rastu plodu /, PGA  sú  vysadenie pri predčasných kontrakciách uteru,  lokálne inhibítory karboanhydrázy / monitoring rastu plodu /.

V 3. trimestri  sú optimálnou terapiou  lokálne inhibítory karboanhydrázy. SLT je alternatívna terapia počas celého tehotenstva.

Názory na terapiu počas kojenia sa líšia. Americká asociácia pediatrov  doporučuje  v liečbe betablokátory  a lokálne inhibítory karboanhydrázy, Svetová glaukómová asociácia preferuje aplikáciu lokálnych inhibítorov karboanhydrázy a analógy prostaglandínov. Brimonidín je kontraindikovaný  ! pre možnú  bradykardiu,  hypotenziu, hypotermiu, hypotoniu,   apnoe novorodencov.

Všeobecné odporúčania   pre aplikáciu antiglaukomatík v tehotenstve a laktácii:                                                           

  • Používať najmenšie efektívne dávkovanie a koncentráciu terapie
  • Redukovať systémovú absorbciu oklúziou punkta, zavretím viečok, odsatím prebytočných kvapiek
  • Kojenie ihneď po aplikácii antiglaukomatík
  • Brimonidín vysadiť počas kojenia
  • Laserová terapia – bezpečná alternatíva zníženia VOT
  • Chirurgická terapia – bezpečnejšia v lokálnej anestéze,  bez antimetabolitov

Literatúra: Razeghinejad MR, Tai YT, Fudemberg JS, Katz LJ. Pregnancy and glaucoma.  Survey of Ophthalmology 2011, 56:324-335     Johnson SM, Martinez M, Freedman S. Management of Glaucoma in Pregnancy and Lactation ,  Survey of Ophthalmology2001, 45:449-454,   Konsenzy WGA VI.

Tehotenstvo a glaukómové ochorenie Read More »

Nefarmakologická liečba glaukómu

Nefarmakologická liečba glaukómu.

MUDr.Sylvia Lea Ferková,PhD.

Klinika oftalmológie LFUK a UNBa,Bratislava

Pri glaukóme dochádza k poškodeniu oka, ale aj mozgových štruktúr dôležitých pre videnie. V patogenéze glaukómu zohráva dôležitú úlohu mitochondriálna dysfunkcia, oxidatívny stres, aktivácia glie, nestabilný očný krvný prietok a perfúzny  tlak. Následné opakované ischémie a reperfúzne poškodenie vedie k bunkovej  smrti. V súčasnosti nemáme k dispozícii účinné neuroprotektívum, ktorým by sme mohli svojim pacientom  predovšetkým v pokročilejších štádiách glaukómu zastaviť progresiu ochorenia. Dôležité je preto hľadať aj prírodné antioxidanty a neuroprotektíva. Experimentálne štúdie dokazujú dôležitosť a možnú účinnosť  rôznych  substancií . Uvedené údaje sú zatial len v štádiu sledovania a budú vyžadovať ďalší výskum.

  • Flavonoidy (Quarcetin, Quarcetin glycosidy) sa nachádzajú v ovocí a zelenine , vo veľkej miere v pohánke (rutin). Patria  medzi antioxidanty, zametače volných radikálov a neuroprotektíva,  čím  ovplyvňujú  oxidatívny stres, očným tlakom indukovanú smrť gangliových buniek a moduláciu zápalových procesov v astroglii.
  • Vitamín B12 a jeho aktívna forma methylcobalamin. Nedostatkom vitamínu B12 môže dôjsť k  megaloblastickej anémii a  neuropatii  (chýbanie enzýmu methionine synthasa). Predpokladá sa jeho  neuroprotektívny  efekt (proti indukovanej glutamátovej smrti). Pri periférnej neuropatii  zlepšuje myelinizáciu axónov, regeneráciu postsynaptických  neurónov.
  • Kurkuma je ázijské korenie. 2000 štúdií popisuje jej antioxidačný, antibakteriálny, antivirálny, antifungálny, antiproliferatívny, proapoptotický, imunomodulačný a protizápalový efekt. Pri neurodegeneratívnych  ochoreniach ako Alzheimerova choroba a glaukóm sa predpokladá  antioxidačný mechanizmus  redukciou defenzívnych génov a proteínov, inhibíciou nitrit oxidu, vplyvom na NMDA indukované poškodenie, glutamátové poškodenie, pôsobenie zápalových cytokínov… Pri Alzheimerovej chorobe dochádza k supresii oxidatívneho  poškodenia a zápalových prejavov, ovplyvnenie tvorby  Beta- amyloid peptidu. V Indii, kde sa korenie najviac používa je  menej pacientov s Alzheimerovou chorobou. V oku bolo po podaní kurkumy sledované:  zlepšenie zápalových prejavov v rohovke pri suchom oku (supresia zápalových  cytokínov). Antikataraktový efekt sa vysvetluje zábranou  volnými radikálmi indukovanej akumulácii kalcia v šošovke (75mg/kg počas 14 dní u potkanov). Zmenšenie retinálneho poškodenia pri diabetickej retinopatii zase  znížením VEGF . Pri glaukóme kurkuma pôsobí  proti NMDA indukovanému poškodeniu. Skúmané sú  dávky 500-8000mg/deň.
  • Ginkgo biloba obsahuje  60 bioaktívnych zložiek (30 nie je inde v prírode)-24% flavonoidy, 6% terpény, 7% proantokyanidiny. Ginkgo biloba je antioxidant, lapač volných radikálov,má  protizápalový a neuroprotektívny účinok. Pri liečbe bolo sledované zlepšenie periférneho a cerebrálneho prietoku krvi, inhibícia trombocyty   aktivujúcich faktorov. Z glaukómov len pri normotenznom glaukóme sa popisuje  zlepšenie cirkulácie, pri iných typoch nebol sledovaný výraznejší vplyv na cirkuláciu. Podľa štúdií v oku dochádza k ochrane fotoreceptorov pred svetlom, redukcii ischémie, edému a nekrózy, zmenšenie  progresie diabetickej retinopatie, zlepšenie indexov zorného poľa a zvýšeniu prietoku v oftalmickej artérii. Uvádza sa použitie pri kardiovaskulárnych  ochoreniach, periférnych  vaskulárnych ochoreniach,demencii, tinite, sexuálnej dysfunkcii a  neurodegeneratívnych ochoreniach.
  • Resveratrol sa nachádza  v šupkách  červeného hrozna. Polyfenolický antioxidant  pôsobiaci ako zložka vína ale nie sirupu alebo šťavy. Konzumácia červeného vína znižuje výskyt koronárnych srdcových ochorení a degeneratívnych  ochorení (hlavne v južných štátoch Európy) . Uvádza sa kardioprotekcia, neuroprotekcia, regululácia  imunity, chemoprevencia rakoviny, regulácia výživy a génov dlhovekosti, antioxidatívny efekt . Ja taktiež  lapač volných radikálov, má protizápalový a estrogénu podobný účinok. V oku sa predpokladá  antikataraktogénny účinok, rozširovanie retinálnych arteriol a neuroprotektívny účinok  (neuritídy, SM)
  • Rybí tuk- 3 -omega mastné kyseliny– (Docosahexaenoická kyselina a eicosapentaenoická kyselina) nachádzajú sa v rybách ako  losos, haring, makrela, tuniak, biela ryba, halibut. Cicavce nevedia  3 -omega MK syntetizovať. Zvýšený prísun v strave znižuje vnútroočný tlak  a to zvýšeným odtokom tekutiny. Pri glaukóme bola zistená  nižšia hladina mastných kyselín. Kombinácia mastných kyselín +B vitamín+E vitamín  zlepšuje  indexy  zorného poľa, ochraňuje  pred oxidatívnym  stresom a zvyšuje očný krvný prietok. Pozor na nežiadúce účinky ako dyspepsia, predĺženie krvácania, ↑ AST,ALT a glykémie.
  • Olej sojových bôbov je fermentovaná korenina z Ázie. Dôležitú úlohu majú izoflavóny v oleji sójových bôbov ( nie sojová omáčka- veľa soli a málo izoflavónov).  Olej sojových bôbov pôsobí ako antioxidant, má protizápalový účinok, spomaluje progresiu vekom podmienených  zmien. Doporučuje sa u kardiovaskulárnych ochoreniach, ateroskleróze, znižuje cholesterol, triglyceridy a zvyšuje HDL cholesterol.
  • Zelený čaj z Číny a Indie ( nefermentovaný) obsahuje katechíny 9,4-16,2%, tanín 0,5-2,4%,kofeín 2,1-4%, vitamín C 0,1-0,4%. Zvýšený prísun  tanínu (500 µM) znižuje glutamátom indukovanú  smrť, má  neuroprotektívny účinok. Katechíny sú  hlavná bioaktívna zložka zeleného čaju, pričom účinnou látkou je polyfenolický flavonoid. Majú neuroprotektívny účinok, sú lapač volných radikálov, antioxidant, modulátor génov. Majú vplyv na rakovinu, kardiovaskulárne  ochorenia, ochorenia CNS ako  Parkinsonova choroba, Alzheimerova choroba a ochraňujú pred vznikom NCMP. V oku sa predpokladá  menšie poškodenie fotoreceptorov svetlom, spomalenie  apoptózy a  zmenšenie ischémie sietnice.
  • Kávové zrná obsahujú 8% fenolickú zložku. Káva pôsobí ako  antioxidant, lapač volných radikálov, inhibuje  lipidovú peroxidáciu a  znížuje mutagenicitu.
  • Čokoláda obsahuje flavanoidy. Tmavá horká čokoláda s obsahom  15-60% čokoládového roztoku má 2x viac kakaa a polyfenolov ako mliečna čokoláda obsahujúca 10-12% čokoládového roztoku. Antioxidačný  efekt  kakaa je vyšší ako má  víno alebo zelený čaj. Pozitívne pôsobí u kardiovaskulárnych  ochorení, zlepšuje  vazorelaxáciu, znižuje krvný tlak, zlepšuje  inzulínovú senzitivitu a zmenšuje adhezivitu a zhlukovanie  trombocytov.
  • Taurín je aminokyselina z tiel živočíchov. Endogénne sa tvorí v pečeni, nachádza sa v srdci, pečeni, sietnici, krvi. Pôsobenie taurínu je spojené s fyziologickými aktivitami ako je kalciový transport, má antioxidačný vplyv, ovplyvňuje  neurotransmisiu, má protizápalový a cytotoxický účinok. Vekom hladina taurínu  v tele klesá. Exogénny taurín by sme mohli použiť ako prevenciu vekom podmienenej degenerácie makuly, dôležitý je  pre vývoj neurálneho tkaniva sietnice.  Timolol podaný spolu s taurínom v kapkách   znižuje vnútroočný tlak  lepšie ako timolol samotný (Prof.Oláh)
  • Koenzým Q-10 je mitochondriálny antioxidant dôležitý pri prenose elektrónov. Zlepšuje mitochondriálnu funkciu pri Alzheimerovej, Parkinsonovej a Huntingtonovej  chorobe. Zatiaľ sa len predpokladá účinok  aj pri glaukóme.
  • Kyselina listová je esenciálny vitamín dôležitý pre remetyláciu homocysteínu. Nachádza sa v zelených rastlinách , chlebe a cereáliách. Pri znížení hladiny kyseliny listovej dochádza k zvýšeniu homocysteínu a tým k zhoršeniu aterosklerózy, tromboembolických  ochorení, neurodegeneratívnych ochorení, homocysteín je  toxický pre gangliové bunky. Exogénne podaná  kyselina listová+ vitamíny B6 a B12 znižujú hladinu homocysteínu v tele  o30%. Pri PEX glaukóme sa doporučuje  liečba kyselinou listovou pre nízku hladinu kyseliny listovej v tele.
  • Šalvia zlepšuje krvnú cirkuláciu, má  vazodilatačný efekt. Pozor na kombináciu s antikoagulaciami pre možnosť zvýšenej krvácivosti (Warfarinom). Doporučuje sa pri hypertenzii, kardiovaskulárnych ochoreniach, akútnom infarkte, NCMP. Experimentálna štúdia pri  glaukóme potvrdzuje, že  po intravenóznom  podaní extraktu  dochádza k ochrane gangliových buniek, menšej redukcii axoplazmatického  toku, antioxidačnému  efektu, ochraňuje  zorné pole, zníženiu  viskozity krvi a  kapilárnej vazodilatácii.
  • Ďatelina červená obsahuje primárny izoflavón. Ďatelina červená je  fytoestrogénom a používa sa pri iregulárnej menštruácii, menopauze, poruchách fertility. Zložka extol je účinná pre suché oko a konjunktivitídach. Zložka puerarin je  betablokátor, ktorý znižuje vnútroočný tlak, zvyšuje chorioidálny  prietok, znižuje hladinu VEGF a znížuje viskozitu krvi, hlavne pri diabetickej retinopatii.
  • Žeňšeň je používaný v čínskej  medicíne ako  antidepresívum, zlepšuje  mentálne funkcie, má imunostimulačný efekt na CNS a ochraňuje  ischemicky  postihnuté neuróny. Mixtúra žeňšeň+Gingko biloba+ „St.Johns wort“  podporuje prežitie gangliových buniek vplyvom  na imunitný systém. Predpokladá sa, že rastlinný extrakt žeňšeňu má  neuroprotektívny  účinok  na poškodené gangliové bunky a  dochádza k zlepšeniu imunitnej odpovede.
  • Kustovnica-Goji– v čínskej medicíne používaná na výživu pečene a obličiek, vyrovnáva Yin a Yang v tele, ochraňuje  a výživuje očí. Je dokázaný vplyv na gangliové bunky a okolité gliálne bunky. Má vysoký obsah  karoténu a zeaxantínu, ktoré sú antioxidant pre oko. Vysoký podiel polysacharidov je účinný proti starnutiu, má  protirakovinový, cytoprotektívny, neuro a imuno modulačný efekt. Priamo je antagonista toxínov. V oku má pozitívny vplyv na makulárnu degeneráciu, ochraňuje gangliové bunky  pred apoptózou. Polysacharid moduluje aktivačné procesy retinálnej mikroglie. Treba skúmať  manipuláciu neuroimunitnej odpovede mikroglie a astroglie pri ochrane GB pri glaukóme. Ukazuje sa veľký potenciál kustovnice pri zábrane vzniku glaukómu, ale aj modifikácii ochorenia  priamo neuroprotekciou a moduláciou glie. 
  • Čučoriedky obsahujú prírodný anthocyanin s antioxidačným účinkom. Predpoklad, že zlepšujú nočné videnie a kontrast senzitivitu nebol potvrdený. Predpokladá sa  zmiernenie diabetickej retinopatie, VPDM a katarakty.
  • Medzi ďaľšie substancie s možným neuroprotektívnym účinkom pre glaukóm patria: Pycnogenol,N -acetylcysteín,Citicoline,Carnosine,Carnitine,Glutathion,Melatonin,alfa lipoická kyselina…
  • Akupunktúra sa využíva v čínskej  medicíne už stovky rokov. Rovnováha Yin a Yang je dosiahnutá prúdením Qi –vitálnej sily a energie pozdľž meridiánov, na ktorých sú akupunktúrne body. Blokáda Qi spôsobuje určitú chorobu. Predpokladajú sa rôzne mechanizmy pôsobenia akupunktúry:  stimulácia uvolnenia neurochemikálií-serotonínu, opiodov. Ďalšia je  teória „ brány“-akupunktúrny bod interferuje s nociceptívnymi signálmi bolesti na úrovni chrbtice. Taktiež hypotalamo-hypofyzárno- adrenálna cesta ovplyvňuje moduláciu autonómneho nervového systému, neuroimunitného systému a hormonálnej regulácie a následne pôsobí  na rôzne systémy v tele. Sú používané  rôzne techniky, stimulácia  1-20 bodov,kombinácia s inými typmi liečby. Akupuntúra znížuje vnútroočný tlak krátkodobo ( u ľudí návrat VOT do 5 dní). V štúdiách je popisovaný vplyv na zlepšenie  centrálnej ostrosti zraku, indexov zorného poľa, zlepšenie chorioidálneho prietoku, zlepšenie ERG a VEP.
  • Cvičenie môže ovplyvniť vnútroočný tlak, ale aj očný krvný prietok. Izometrické cviky– bez zmeny dľžky svalu-akútne  znižujú VOT prechodne (hyperventilácia, hypokapnia). Naopak vzpieranie spojené so zadržovaním dychu  VOT zvyšuje. Pri pigmentovom glaukóme môže dôjsť pri cvičení k výraznejšiemu vzostupu VOT. U mladého pacienta  s pokročilým glaukómom sa môže objaviť počas cvičenia  aj strata videnia , takzvaný „vascular steal“ fenomén. Izokinetické cviky-dynamické (chôdza, plávanie), spôsobujú krátkodobý pokles VOT s možnou amplitúdou  až 12,86mmHg. Mechanizmus poklesu VOT môže byť  osmotická dehydratácia oka, zníženie produkcie komorového moku alebo hypotalamický reflex. Vplyv na očný krvný prietok je neistý. Glaukomatici by mali pravidelne športovať (aerobik), pričom sa   predpokladá  dlhodobé  zníženie hladiny vnútroočného tlaku.
  • Žiadny orgán nie je chránený pred negatívnym vplyvom chronického stresu. Počas stresu stúpa hladina kortizolu, katecholamíny, vplýva  na imunitný systém. Najvyššia hladina kortizolu je ráno a po 16 hodine klesá. Chronický stres spôsobuje oploštenie tejto celodennej  krivky – celý deň a noc je hladina kortizolu vyššia. Kortizol  zvyšuje  vnútroočný tlak. Dochádza k vazospazmu, vazokonstrikcii  a zmenšeniu perfúzie terča zrakového nervu, hypoxii, zhoršeniu axonálnej  funkcie a apoptóze. Trabekulum  má glukokortikoidné receptory. Zvýšená produkcia kortizolu spôsobuje zmenšenie intratrabekulárnych  priestorov ukladaním depozitov extracelulárnej  matrix a tým aj zhoršenie odtoku komorového moku a vzostup VOT. Stres má negatívny vplyv na progresiu glaukómu, hypertonickej a diabetickej  angiopatie (retinopatie). Pre ľudí vystavených chronickému stresu je doporučená meditácia a akupunktúra, pričom dochádza k zníženiu endorfínov a tým aj ochrane gangliových buniek.

Množstvo publikácií informuje o neuroprotektívnom účinku nefarmakologických prípravkov. Stále máme nedostatok informácií, štúdie sú prevažne  na zvieracích modeloch a predovšetkým chýbajú štúdie  na väčšom počte ľudí. Uvedené prírodné prípravky, akupunktúru a cvičenie  môžeme využiť ako alternatívnu alebo doplnkovú liečbu. Do budúcnosti predstavujú nádej na zlepšenie prognózy glaukomatikov.

Literatúra:

 Konsenzus WGA 7:  Liečba glaukómu

Weinreb, Araie, Susanna, Goldberg, Migdal, Liebmann

Nefarmakologická liečba glaukómu Read More »

Ahmedova chlopna Buletin 2019

Posledná možnosť v chirurgii glaukómu?

MUDr. Sylvia Lea Ferková, PhD.,   MUDr. Marta Stanislavová,  MUDr.Juraj Sekáč

Klinika oftalmológie LFUK a UNB Bratislava

Úvod:  Chirurgia glaukómu má viac ako 150 rokov. V roku 1856 Graefe  prvýkrát urobil bazálnu iridektómiu  a v  roku 1867 Wecker prvú vonkajšiu filtračnú operáciu prednú sklerektómiu. Prvýkrát bola deštrukcia ciliárneho telesa  robená v roku 1932. Významným medzníkom bola trabekulektómia, ktorú v roku 1968 uviedol do praxe Cairns. História drenážnych implantátov začala v roku 1967 kedy Molteno vyvinul prvý drenážny implantát, nasledovali implantáty Krupina, Baerveldta a v roku 1993  aj Ahmedova chlopňa. 21. storočie prinieslo mikroinvazívnu glaukómovú chirurgiu s početnými  menšími implantátmi, ktoré sa implantajú do iridokorneálneho uhla, subchorioidálneho priestoru   alebo z vonkajšieho prístupu do prednej očnej komory (Ex-Press, I-stent, Trabectome, Glaukos, Gold shunt..)

V prípade nedostatočnej kompenzácie vnútroočného tlaku (VOT) lokálnou antiglaukómovou liečbou, pri neznášanlivosti kvapiek, po zlyhaní laserovej operácie , pri zhoršovaní  štrukturálnych a funkčných zmien volíme chirurgický prístup. Prvou voľbou  môže byť trabekulektómia, hlboká sklerektómia, viskokanastómia alebo mikroinvazívny postup s použitím implantátu. Úspešnosť trabekulektómie  v prvých rokoch po operácii je 70-92% avšak znižuje sa časom na  42-90% hlavne u sekundrárnych glaukómov [2]. Úspešnosť operácie stúpa pri použití antimetabolitov  5–FU alebo MMC. V prípade , že dôjde k zlyhaniu operácie, vzostupu vnútroočného tlaku  a zhoršovaniu výpadov v zornom poli máme možnosti reoperácie. Aký postup zvoliť? Máme niekoľko možností: retrabekulektómiu s MMC,´implantovať ďalší miniimplantát,cyklodio eventuálne  cyklokryokoaguláciu alebo implantáciu drenážneho implantátu.

Drenážne implantáty sa najčastejšie  implantujú  u sekundárnych glaukómov  (neovaskulárnych, traumatických, po uveitídach),  kongenitálnych glaukómoch  a u refraktérnych primárnych glaukómoch. Úspešnosť  operácie je charakterizovaná ako pokles VOT  ≤ 21 torr, alebo zníženie VOT ≥ 15 % eventuálne 20%. Podľa štúdie Tran a kol.  bolo sledované úspešné zníženie VOT u 81%  pacientov po 12 mesiacoch a  64%  po  24 mesiacoch od operácie[3].V retrospektívnom sledovaní výsledkov viacerých štúdií  Bikbov a kol. popisujú úspešnosť operácie  43%-83%[1].

Medzi skoré pooperačné komplikácie po implantácii drenážneho implantátu  patrí nadmerná filtrácia, hypotónia, plytká PK, ablácia chorioidey, malpozícia hadičky v PK, suprachoroidálna hemorágia, hemoftalmus,nedostatočná filtrácia, zvýšenie VOT,upchatie kanyly v PK alebo v mieste ventilu /krv, fibrín, sklovec/,dehiscencia rany alebo endoftalmitída. Medzi neskoré pooperačné komplikácie patrí zvýšenie VOT následkom fibrózy okolo tela chlopne, upchatie hadičky,erózia kanyly,strabizmus a diplopia,dekompenzácia rohovky,katarakta,chronická  uveitída, migrácia kanyly, hypotónia a endoftalmitída.

Výsledky : Na klinike oftalmológie LFUK a UNB Ružinov sme v rokoch 2008-2017  implantovali  Ahmedov drenážny implantát  u 10 pacientov . Retrospektívne sme hodnotili úspešnosť  operácie. Deviatim  pacientom so sekundárnym glaukómom (3x po uveitíde, 2x traumatický glaukóm, 1x adnátna katarakta, 2x diabetická retinopatia, 1x amócia sietnice) bol implantovaný Ahmedov drenážny

implantát  s hadičkou zavedenou do prednej komory (model S2)  a jednej  pacientke s kongenitálnym  glaukómom a adnátnou kataraktou s hadičkou zavedenou do sklovcového priestoru (model PC7) .

Tab. 1:  Súbor pacientov

Pacient, vek pohlavieZákladná diagnózaPredchádzajúce antiglaukómové operáciePooeračné komplikácie/ reoperácia
1.39r.mužChron uveitidaCyklodiopexia, Ex- PressHypotónia hyféma/ visko do PK, skrátenie hadičky
2. 36r, mužChron uveitídaTrabekulektómia Cyklodiopexia , T -Flux–
3. 56r,mužKontúziaSLT, cyklokryopexiaHypotonia,ablácia chorioidey hemoftalmus /resutúra, visko do PK
4. 71 r, mužKontúzia2x cyklodiopexia–
5. 42r, ženaAdnátna kataraktaCyklokryopexiaMalpozícia hadičky /skrátenie hadičky
6. 26r, ženaAdnátna kataraktaTrabekulotómia, cyklokryopexiaHemoftamus,subchoroid. hemoragia
7. 68r, mužDiabetická retinopatiacyklokryopexia–
8. 65r, mužAmócia sietnice2x cyklokryopexia, Ex-press–
9. 42r, mužChron uveitídaCyklokryopexia, Trabekulektómia–
10. 69r, mužDiabetická retinopatia3x cyklokryopexiahypotónia

  Súbor tvoria 2 ženy  a   8 mužov  s priemerným vekom 54,6 roka. Všetci pacienti podstúpili v predchádzajúcom období 1-3 antiglaukómové  operácie , pričom každý z pacientov mal  1-3x cyklodeštruktívnu operáciu, 2 pacienti trabekulektómiu, 1 pacient trabekulotómiu, 2 pacienti implantáciu Ex-Press ,1 pacient implantáciu T-Flux, 1 pacient SLT .  V pooperačnom období sa vyskytli u 5 pacientov skoré  komplikácie: 3x hypotónia, 1x malpozícia hadičky v PK. U troch pacientov bola nutná následná chirurgická intervencia: 1x viskomateriál do PK so  skrátením  hadičky, 1x viskomateriál do PK a resutúra rany,1x skrátenie hadičky. U pacientky s pokročilým kongenitálnym glaukómom, u ktorej išlo o probatórnu operáciu došlo k subchoroidálnej hemorágii,hemoftalmu a zhoršeniu centrálnej zrakovej ostrosti ( CZO) na úroveň sporného svetlocitu (Tab.1).

Tab. 2: Centrálna zraková ostrosť

PacientiCZO pred operáciouCZO pri poslednej kontrole po implantácii ADI/doba sledovania
11111111111111-1,25D sph 6/24Svetlocit / 8 rokov
2. -2D sph 6/246/60                                                          / 5 rokov
3.-1D sph 6/246/18                                                     / 5 rokov
4.6/246/12                                                      / 7 rokov
5.+12D sph -6D cyl 6/60+12D sph -6D cyl 6/24                      / 5 rokov
6.Počíta prsty na 50cmSporný svetlocit //7 rokov
7.6/186/18                                                       / 1 rok
8.+9D sph 6/18+9D sph 6/18                                       / 2 roky
9.+2D sph -4D cyl 6/12+2D sph -4Dcyl  6/6?                    /  3 mesiace
10.6/186/18                                                    / 2 mesiace

7 pacientov malo na konci sledovania CZO bez zhoršenia, z toho u 4 pacientov sme zaznamenali zlepšenie CZO. Jeden pacient mal CZO zhoršenú z 6/24  na 6/60 po 5 rokoch sledovania a dvaja pacienti s pokročilou glaukómovou neuropatiou  po 7 a 8 rokoch sledovania mali CZO na úrovni svetlocitu a sporného svetlocitu (Tab.2).

Tab  3: Vnútroočný tlak (VOT)

VOT pred oper.4748604645483234383840.2
VOT po oper.172215161520172216616,6

Priemerný VOT pred zákrokom bol 40,2 mm Hg, a na konci sledovania po implantácii Ahmedovho implantátu  bol 16.6 mm Hg ( Tab.3) . Priemerný rozdiel VOT pred implantáciou Ahmedovho implantátu   a na konci sledovania bolo  23.6 torr – zníženie VOT priemerne o 58,7% .

Obr.1: Nález na prednom segmente oka po implantáciii Ahmedovho drenážneho implantátu

Záver: Drenážne implantáty sú voľbou u pokročilých refraktérnych glaukómoch, u ktorých predpokladáme, že pokles VOT stabilizuje alebo spomalí zhoršovanie zrakových funkcií. Ahmedov drenážny implantát  patrí  spolu s Baerveldtovým implantátom k najčastejšie používaným drenážnym implantátom. Chlopňový systém, ktorý je v tele Ahmedovho implantátu  znižuje riziko pooperačnej hypotónie.  Štúdie poukazujú aj na možnosť použitia drenážnych implantátov ako úspešnej primárnej liečby hlavne v prípade  ak je výrazné riziko zlyhania iných antiglaukómových zákrokov.

Literatúra:

1.Bikbov MM, Khusnitdinov II. The Results of the Use of Ahmed Valve in Refractory Glaucoma Surgery. J Curr Glaucoma Pract 2015;9(3):86-91.

2 Riva I et all:  Ahmed glaucoma valve implant: surgical technique and complications  Clinical Ophthalmology 2017:11 357–367

3. Tran DH et all: Comparison of long-term surgical success of Ahmed Valve implant versus trabeculectomy in open-angleglaucoma. Br J Ophthalmol 2009 Nov;93(11):1504-1509

Ahmedova chlopna Buletin 2019 Read More »

Sme schopní zlepšiť očný krvný prietok?

MUDr. Sylvia Ferková, PhD.
Klinika oftalmológie LFUK a UNBa  Bratislava

Oko potrebuje konštantnú perfúziu počas dynamických zmien krvného tlaku, vnútroočného tlaku a očného perfúzneho tlaku.[3]. Cievna dysfunkcia je spojená s rôznymi očnými ochoreniami, medzi ktoré patrí aj glaukóm. Stále viac štúdií poukazuje na vplyv zmien očného krvného prietoku pri patogenéze a progresii glaukómových zmien. Doteraz nie je s istotou zodpovedaná otázka, či znížený očný krvný prietok vedie ku glaukómovej neuropatii [2].  Prospektívne klinické štúdie používajúce široké spektrum zobrazovacích technológií poukazujú na redukciu choroidálneho a retrobulbárneho krvného prietoku a dysfunkciu cievnej autoregulácie u ľudí s normotenzným glaukómom a primárnym glaukómom s otvoreným uhlom [3]. Existuje hypotéza, že instabilita očného krvného prietoku vedie k opakovaným jemným reperfúznym poškodeniam ( po krátkej ischémii nastáva reperfúzia spojená so zápalovými zmenami a oxidatívnym poškodením). Pri glaukóme sú tieto poškodenia malé, ale opakujú sa. K instabilite očného krvného prietoku môže dochádzať pri fluktuácii vnútroočného tlaku, poklese krvného tlaku alebo poškodenej autoregulácii. Príčinou poškodenej autoregulácie je vaskulárny dysregulačný syndróm, a to jeho primárna forma- primárna vaskulárna dysregulácia (PVD) = vazospastický syndróm= vaskulárna endoteliopatia, vyskytujúca sa hlavne u pacientov s nižším vnútroočným tlakom. PVD má vrodený podklad a prejavuje sa od puberty so zvyšujúcou sa intenzitou. Prejavy PVD sú: studené končatiny, redukovaný pocit smädu, nízky TK, migrény, zvýšená senzitivita na lieky ( blokátory kalciových kanálov, betablokátory), dlhší čas zaspávania, dobrý čuch. Väčšinou sú to starostlivé, úspešné osoby. Reagujú vazokonstrikciou na chlad, mechanický a  psychologický stres. PVD majú  prevažne  zdraví  ľudia so sklonom k určitým ochoreniam: predná ischemická neuropatia, venózne oklúzie, centrálna serózna chorioretinopatia, Susakov syndróm,  tichá myokardiálna ischémia a glaukóm. Môžeme konštatovať, že“ glaukóm sú choré oči v chorom organizme „.Dôležitú úlohu zohráva hormóm estrogén, preto prevažne PVD trpia ženy [2].

Dôležitým rizikovým faktorom pri vzniku glaukómu ( predovšetkým primárneho glaukómu s otvoreným uhlom)  je nízky očný perfúzny tlak (OPT). OPT je kalkulovaný ako 2/3 stredného tlaku krvi mínus vnútroočný tlak ( OPT= 2/3 TK- VOT). Barbadoská štúdia poukazuje na to, že 41% riziko vzniku glaukómu je spojené so   zníženým diastolickým perfúznym tlakom. EMGT štúdia  dokazuje dôležitosť cievneho faktora v progresii glaukómu- nízky systolický perfúzny tlak, nízky systolický tlak krvi a kardiovaskulárne ochorenia boli predpokladom pre  progresiu u všetkých subjektov.

Počas 24 hodinového sledovania pacientov s glaukómom  bol sledovaný pokles tlaku krvi počas noci. Systémový tlak krvi bol najnižší okolo 3 hodiny nad ránom, ale len u časti pacientov došlo k abnormálnej autoregulačnej odpovedi so zhoršením  schopnosti udržať si normálnu cirkuláciu. Štúdia z Thessalonik zistila, že u pacientov s poklesom diastolického krvného tlaku ( u liečených hypertonikov) pod 90 mmHg  dochádza aj k zväčšovaniu C/D pomeru. Vzhľadom na zložitosť, v budúcnosti bude potrebné sledovať fluktuáciu perfúzneho tlaku meraním prietoku krvi v oblasti zrakového nervu v spojení s  metabolizmom a kyslíkovou saturáciou [4].

K vaskulárnym rizikovým faktorom patria:

Vyšší vek – endoteliálna dysfunkcia-neschopnosť ciev sa rozšíriť sa, zvýšený tonus cievnej steny, vazokonstrikcia a ateroskleróza.

Chronická hypertenzia -zmeny na cievach, zvýšený odpor v cievach (naopak -občasný vzostup TK zvyšuje prietok v cievach-ochrana GB!)

Nočná hypotenzia – pri liečbe hypertenzie

Migrény– NTG- vazospasticita-porucha endoteliálnych vazoaktívnych faktorov (Endothelin- 1), vyšší vek, ženy

Hemorágie na TZN-( prelaminárna vrstva TZN a povrchová vrstva VNVS)-  NTG – vazospazmus okolitých ciev, pôs. Endothelinu-1, NO, mikroinfarkty vo VNVS, defekty ZP

Diabetes– zvýšený VOT spôsobený ukladaním glukózy do trámčiny.Naopak existujú teórie, že vaskulárne zmeny pri diabete majú protektívny účinok pre glaukóm. Pri presakovaní ciev je predpoklad, že zložky séra pôsobia neuroprotektívne, VEGF pôsobí neuroptotektívne, opakované ischemické ataky trénujú sietnicu pred ďalším stresom, ktorým je glaukóm??

Imunologické abnormality– pozitívne reakcie antinukleárnych protilátok-antifosfolipidové protilátky, antifosfatidylserinové protilátky, antikardiolipínové protilátky

Sleep apnoe-hypoxia, vazospazmus, zmena nočného TK

Zvýšená viskozita krvi

Tabuľka 1 : Technológie zobrazujúce očný krvný  prietok [3].

Očný krvný prietok nie je možné priamo vizualizovať, ale je možné zmerať pacientovi vnútroočný tlak a krvný tlak, z ktorých sme schopný vypočítať očný perfúzny tlak a kvantifikovať vaskulárne zmeny [1,7].Veľká väčšina štúdií popisuje pri získavaní  údajov o  očnej perfúzii a patofyziológii ochorenia   použitie komplikovaných techník zobrazenia očnej perfúzie. V súčasnosti nemáme k dispozícii zobrazovaciu technológiu, ktorá by bola schopná merať všetky súčasti očného krvného prietoku  a jeho reguláciu priamo a kvantitatívne. Prístroje nie sú určené  k  bežnej klinickej praxi. Najčastejšie používané prístroje, sledovaná časť cievneho riečišťa v oku, výhody a nevýhody zobrazovacej technológie  sú uvedené v tabuľke číslo 1 ( tabuľka 1) [3].

Ďaľšou otázkou zostáva, či sme schopní ovplyvniť očný krvný prietok medikamentózne. Lokálne podávané kvapky musia penetrovať prednú plochu oka a dosiahnuť potrebnú koncentráciu v cievnych tkanivách. Aj pokiaľ je dosiahnutá vysoká koncentrácia vazoaktívnej látky v sklovci, ovplyvňuje len povrchové vrstvy retrobulbárneho prietoku zrakového nervu [8]. Podľa konsenzov  WGA (Svetová glaukómová asociácia) z roku 2009, len inhibítory karboanhydrázy ( dorzolamid (Trusopt) a brinzolamid (Azopt)) zvyšujú očný krvý prietok a zlepšujú reguláciu krvného toku nezávisle od hypotenzívneho účinku. Úloha betablokátoru betaxololu, prostaglandínových analógov ( latanoprost, travoprost, bimatoprost,tafluprost), ale aj iných antiglaukomatík  pri zlepšení očnej krvnej cirkulácie je stále rozporuplná a štúdie neukazujú  na ich jednoznačnú účinnosť [5,9].

Niektoré  systémovo podávané  liečivá majú schopnosť  ovplyvniť očný krvný prietok a jeho reguláciu. V štúdiách sa spomínajú predovšetkým centrálne pôsobiace blokátory kalciových kanálov ( nimodipine-Cordipin, Corinfar,  lomerizine ), NO prekurzory ( L arginin, estrogen?) , S2 rec. antagonisti ( naftidrofuril-Enelbin retard) inhibítory angiotenzín-inhibujúceho enzýmu, inhibítory angiotenzínového receptora, inhibítory karboanhydrázy, inhibítory fosfodiesterázy 5. Medikamentózne ovplyvnenie systémového tlaku krvi môže mať výhodný ale aj negatívny efekt na očný krvný prietok( závisí to od periférneho alebo centrálneho efektu liečiva, veľkosti TK ale aj od stupňa ochorenia). Naopak súčasné užívanie diuretík a antihypertenzív zvyšuje riziko vzniku glaukómu. [6].

Neexistuje terapia , ktorá bola špeciálne vyvinutá na ovplyvnenie krvného očného prietoku. Podľa konsenzov  WGA (Svetová glaukómová asociácia) z roku 2009, len inhibítory karboanhydrázy ( dorzolamid (Trusopt) a brinzolamid (Azopt)) zvyšujú očný krvý prietok a zlepšujú reguláciu krvného toku nezávisle od hypotenzívneho účinku.Nemáme dostupné informácie o tom, že zlepšením očného krvného prietoku môžeme dlhodobo ochrániť zrakové funkcie, preto použitie antiglaukomatík pre ich schopnosť zlepšiť očný krvný prietok  zostáva stále na teoretickej úrovni. Sú potrebné prospektívne štúdie, ktoré nám dokážu, že zvýšením očného krvného prietoku môžeme zabrániť progresii glaukómových zmien [10].

Literatúra

Costa VP, Arcieri ES, Harris A.: Blood Pressure and glaucoma. Br J Ophthalmol.4, 2009 

Flammer J., Mozaffarieh M.: What is the present pathogenetic concept of glaucomatous optic neuropathy? Survey of ophthalmology, vol 52,6, Nov, 2007 

Harris A., Kagemann L, Ehrlich R., Rospigliosi C., Moore D., Siesky B.: Measuring and interpreting ocular blood flow and metabolism in glaucoma. Can J Ophthalmol vol 43,3,2008 

Harris A.: Ocular blood flow in glaucoma. Review of ophthalmology,2, 2009 

Harris A, Garzozi HJ, McCranor L, Rechtman E, Yung CW, Siesky B.: The effect of latanoprost on ocular blood flow. Int Ophthalmol.;29(1),2, 2008 

Lesk MR et al.:The effects of systemic medications on ocular blood flow.Can J Ophthalmol, vol43,No3,2008 

Martinez A., Sanchez M. : Effect of dorsolamide 2% added to timolol maleate 0,5% on intraocular pressure, retrobulbar blood flow, and the progression of visual field damage in patients with primary open-angle glaucoma: A single –center, 4-Year, open label study.Clinical therapeutics/vol 30,No 6,2008 

Siesky B et al : A comparative study od the effects of brinzolamide and dorsolamide on retinal oxygen saturation and ocular microcirculation in patients with primary open-angle glaucoma. Br J Ophthalmol ,92,2008 

Steigerwalt RD et al :Ocular and retrobulbar blood flow in ocular hypertensives treated with topical timolol,betaxolol and carteolo. Journal of ocular phramacology and therapeutics,vol 17, No6,2001 

Stewart WC et al.:Ocular blood flow in glaucoma:the need for future clinical evidence and patient outcomes research. Br J Ophthalmol ,91, 2007

Sme schopní zlepšiť očný krvný prietok? Read More »

Diagnostika a progresia glaukómu v HRT II obraze

Ferková,S.

Klinika oftalmológie LFUK,Bratislava

Prednosta: Prof.MUDr.Peter Strmeň, CSc.

Úvod

Glaukómová choroba je v súčastnosti charakterizovaná ako chronická progresívna neuropatia so  zmenami terča zrakového nervu (TZN), vrstvy nervových vlákien sietnice (VNV) a zorného poľa (ZP). Ochorenie vedie k strate gangliových buniek, čo spôsobuje progresívnu stratu videnia a často vedie k slepote. Podľa údajov z roku 2000 na svete trpí glaukómom 67 miliónov ľudí (z toho v Európe 9,25 milióna ľudí), pričom liečených je 4,6 – 6,9 milióna ľudí. Rozšírenosť ochorenia v rôznych krajinách varíruje od 1 – 3% populácie. V rozvojových krajinách predstavuje glaukóm 13 % zo všetkých oslepnutí [8].

Klinické aj histologické štúdie ukázali, že zistiteľné štrukturálne zmeny na TZN a  VNV predchádzajú funkčné abnormality v zmysle typických zmien ZP. Poškodenie axónov gangliových buniek je ireverzibilné a výpad 12 – 53% axónov nemusí mať perimetrickú odozvu. Vzhľadom na túto skutočnosť je zavádzanie nových  postupov vedúcich k skorému odhaleniu týchto zmien významné z hľadiska včasnej diagnostiky ochorenia a správnej liečby umožňujúcej dlhodobú stabilitu výsledkov [6,10]

Takmer 150 rokov od čias Helmholtza, ktorý prvý pozoroval zrakový nerv živého človeka je vzhľad TZN dôležitým faktorom pri určovaní pokročilosti glaukómových zmien. Exkavácia TZN a stenčenie neuroretinálneho lemu je indikátorom ochorenia. Pri vyšetrení vyšetrujúci musí určiť či ide o normálny alebo patologický nález na TZN, či anomálny vzhľad TZN je výsledkom glaukómového alebo iného ochorenia, ako sa líši vzhľad TZN od predchádzajúceho vyšetrenia. Vzhľadom na rozsiahlu variáciu vzhľadu TZN u rôznych zdravých jedincov, variáciu charakteru glaukómovej exkavácie a rozdielne hodnotenie TZN rôznymi vyšetrujúcimi (ale aj samotného vyšetrujúceho od kontroly ku kontrole)  je klinické hodnotenie TZN oftalmoskopom obtiažne [4].

            Nové zobrazovacie techniky TZN a VNV pomocou laserových digitálnych metód sú používané od 80. rokov 20. storočia a boli zostrojené na objektívne, efektívne a reprodukovateľné meranie parametrov TZN a peripapilárnej VNV. Cieľom týchto zobrazovacích metód je podanie informácie, ktorá klinikom pomôže diferencovať medzi normálnym a glaukómovým okom a detekovať progresiu glaukómového poškodenia s vysokým stupňom pravdepodobnosti. V praxi k najčastejšie používaným laserovým digitálnym prístrojom patrí : HRT II – Heidelberg retina tomograph, SLP – Scanning laser polarimeter, OCT optical coherent tomograph [4].

Na šiestom kongrese Európskej glaukómovej spoločnosti  v roku 2000 glaukómoví odborníci preferovali na morfologickú diagnostiku v 48% fotografiu TZN, v 25% HRT II, v 9% SLP, v 5% OCT a v 4% fotografiu v bezčervenom svetle a v  8% ostatné techniky  [7].

HRT II

HRT II je skenovací laserový oftalmoskop, pomocou ktorého  získavame trojdimenzionálny obraz zadného segmentu oka. Zdrojom  svetla je diodový laser 670 nm (nízkej intenzity), pričom trojdimenzionálny obraz je sériou  32 optických rezov centrovaných na TZN a perpendikulárne na optickú os od zadnej plochy sklovca po retrolaminárnu oblasť, pričom každá plocha pozostáva z 256 x 256 pixelov.  Hĺbka merania je 0,5 – 4 mm. HRT II spracuje výšku povrchu v každej meranej lokalizácii, čo rezultuje v topografický obraz pozostávajúci zo 147 000 lokálnych meraní výšky. Tri základné topografické obrazy počítač spracuje a vytvorí jeden priemerný obraz štandardnej deviácie. Následne môže vyšetrujúci manuálne označiť okraje terča na vnútornej ploche sklerálneho prstenca. Po označení kontúry na okraji terča počítač spracuje stereometrické merania uprostred kontúry. Výsledkom je set stereometrických parametrov. Jednotlivé hodnoty sú merané od referenčnej plochy, čo je plocha 50 μm pod  povrchom sietnice  v oblasti makulopapilárneho zväzku. Oblasť pod referenčnou plochou je jamka-exkavácia a oblasť nad referenčnou plochou je neuroretinálny lem [9].

Prvé vyšetrenie

Pri prvom vyšetrení  sa porovnávajú získané údaje  s normatívnou databázou. Určitým subjektívnym faktorom je manuálne ohraničenie okrajou TZN, obmedzená veľkosť porovnávacieho súboru a relatívne, štatistické nastavenie hraníc norma/patológia.  Napriek všetkému prvé vyšetrenie vyjadruje mieru pravdepodobnosti ochorenia.

Topografický obraz TZN je vyznačený farebne, pričom červenou je označená exkavácia a zelenou neuroretinálny lem. Reflektívny obraz je rozdelený do 6 sektorov, ktoré sú hodnotené samostatne (obr 1-Topografický a reflektívny obraz TZN pri HRT). Zelený znak označuje normálny nález v danom sektore, žltý výkričník hraničný nález a červená značka patologický nález v danom sektore- výrazné zúženie neuroretinálneho lemu. Každý zo sektorov je samostatne spracovaný a vyhodnotený v podobe stereometrických parametrov.

Najčastejšie sledované stereometrické parametre sú:

  • 1.plocha terča – totálna plocha uprostred kontúry
  • 2.plocha exkavácie – plocha pod referenčnou líniou
  • 3.plocha neuroretinálneho lemu – totálna plocha mínus plocha pod referenčnou líniou
  • 4.pomer C/D – pomer exkavácie k TZN
  • 5.hrúbka VNV – rozdiel medzi referenčnou plochou a povrchom nervových vlákien na okraji TZN- stredná výška kontúry
  • 6.plocha prierezu VNV– stredná hrúbka VNV znásobená dĺžkou kontúry na okraji TZN
  • 7.objem exkavácie
  • 8.meranie tvaru exkavácie
  • 9.objem neuroretinálneho lemu
  • 10.meranie variácie výšky povrchu okolo kontúry TZ

Najdôležitejšími parametrami na odlíšenie normálneho nálezu na TZN a glaukómového TZN sú merania tvaru exkavácie, objemu neuroretinálneho lemu a meranie variácie výšky povrchu okolo kontúry TZN [1,2]. Veľká variabilita v tvare a veľkosti TZN v normálnej populácii a úzky vzťah medzi veľkosťami terča, neuroretinálneho lemu a exkavácie môže negatívne ovplyvniť schopnosť rozlíšiť fyziologický od glaukómového terča. Exkavácia je trojdimenzionálny útvar. U  pacientov bez glaukómu je TZN buď bez exkavácie alebo je exkavácia plytšia, pomerne okrúhleho tvaru a centrálne uložená. U pacientov s glaukómom je exkavácia hlbšia, má ostro klesajúce steny, často zvonovitého tvaru  [1]. Pri glaukóme strata retinálnych gangliových axónov zapríčiňuje zmenu v tvare TZN zmenšením neuroretinálneho lemu hlavne na hornom a dolnom póle TZN čím dochádza k vertikálnemu zväčšeniu exkavácie alebo hornému a dolnému zárezu. Väčšina glaukómových exkavácií má nepravidelný tvar a sú excentrické  [3]. Viacerými štúdiami bolo zistené, že na rozsah glaukómových zmien nemá vplyv veľkosť TZN. Pri veľkých TZN môže byť normálnym nálezom aj väčšia exkavácia. Malý TZN obsahuje nahustenejšie nervové vlákna, preto aj menšia exkavácia je suspektná z glaukómového ochorenia.

Pri vyšetreniach pomocou HRT II sa môžeme stretnúť s atypickými nálezmi ako je edém TZN, drúzová papila, jamka TZN a rôzne kongenitálne anomálie TZN. V takýchto prípadoch je možné prístrojom HRT II obrazy len dokumentovať, prípadne sledovať nálezy v čase. Neslúži nám v týchto prípadoch na hodnotenie glaukómových zmien.

Pri HRT II ide o nepriame meranie vrstvy nervových vlákien. Rozsah exkavácie TZN môže byť zmenšený vradením ciev na TZN k neuroretinálnemu lemu [7]. Pri koncentrickom type exkavácie je dôležitý výsledok HRT II vzhľadom na to, že v perimetri je dlho normálny nález. Pri vysokej myopii citlivosť veľmi kolíše, môže byť falošne pozitívny výsledok. Pri senilnom type glaukómu je exkavácia plochá, a aj pri pokročilom glaukóme je často negatívny nález na HRT II. Na meranie majú  vplyv vysoké refrakčné chyby, katarakta, úzka zrenica, kedy môže byť neostré zobrazenie TZN a tým aj získané falošné, často nehodnotiteľné  výsledky.

V programe HRT II si možno vybrať multivariačnú analýzu , diskriminantnú analýzu a najčastejšie využívanú Moorfieldskú regresnú analýzu.

Moorfieldská regresná analýza podáva aktuálny obraz o stave TZN v jednotlivých 6 sektoroch v porovnaní k normatívnej databáze. Porovnáva sa percentuálny pomer oblasti neuroretinálneho lemu (zelený graf) ku oblasti exkavácie TZN (červený graf).

HRT II  je dôležitý na preperimetrickú detekciu glaukómových zmien. Predchádza zmeny v perimetri o 3 roky. Hodnota  len jedného vyšetrenia v diagnostike glaukómu je nízka. HRT II pomáha v popise parametrov TZN a stanovení základných hodnôt, ale neurčuje diagnózu. Dôležitejšia je detekcia zmeny TZN v čase [5].

Opakované vyšetrenia-hodnotenie progresie

Pri opakovanom vyšetrení dochádza k porovnaniu s predchádzajúcim vyšetrením, eliminuje sa subjektívny faktor a nepracuje sa  s normatívnou databázou. Vyšetrenie na HRT II je  reprodukovateľné a výsledky  korelujú s histologickými nálezmi  [1,2].

Topografická analýza progresie je možná až po 3 vyšetreniach pacienta. Pokiaľ má pacient viac ako 3 vyšetrenia  počítač porovnáva tri následné vyšetrenia. Detekcia glaukómových zmien  je založená na diskrepancii parametrov TZN po spracovaní topografických diferenčných obrazov – superpozícia obrázkou, na spracovaní mapy možných zmien a následnej kalkulácii významnosti zmeny. Zmenené regióny sú v topografickom obraze označené červenou ( vysoká depresia ) alebo zelenou (vysoká elevácia). Na minimalizáciu možných odlišností pri opakovanom meraní je v programe počítača zabudovaná normalizácia korekciou posunu a rotácie medzi obrazmi, korekcia zväčšenia, výšky, naklonenia obrazov. Zväčšenie je závislé od zmien refrakcie, akomodácie, katarakty. Posun obrazov a zmeny perspektívy sú dané hlavne chybnou centráciou kamery. Po normalizácii sú topografické obrazy porovnané. Kontúrová línia TZN robená pri prvom vyšetrení je prenesená automaticky do nasledujúcich vyšetrení, je na identickom mieste.

Štatisticky významná je zmena v súvislej oblasti rozsahu 20 super-pixelov ( 20x (4×4) pixel).

                  Kvantifikácia progresie je robená porovnávaním stereometrických parametrov, pričom už  5% variabilita výsledkov je  detekovateľná. Progresiu môžeme sledovať aj v grafickom zobrazení – grafe progresívnej analýzy, pričom stereometrické parametre sú normalizované do rovnakej škály a sú uložené do diagramu pozdľž osi, pričom poukazujú na trend zmeny. Zníženie parametrov o 0,05 po troch meraniach označuje už signifikantnú odchýlku [1].

Sledovanie funkčných a morfologických zmien pri glaukóme

Na klinike oftalmológie LFUK v Bratislave v rokoch 2003-2006 prebieha štúdia zameraná na dlhodobé sledovanie funkčných a morfologických zmien pri glaukóme. Funkčné zmeny sú sledované na  perimetri Octopus 101 a morfologické pomery a zmeny TZN na prístroji HRT II. Zcelkového počtu  pacientov vyšetrených na HRT II bude vybraná skupina 50-70  pacientov s primárnymi formami glaukómu, u ktorých bol okrem základného očného vyšetrenia každých 6 mesiacov  vyšetrený perimeter aj HRT II. Získané výsledky budú štatisticky spracované  a bude hľadaná korelácia medzi jednotlivými parametrami získanými HRT II a perimetrom. Zámerom štúdie je potvrdenie úlohy prístrojov v diagnostike glaukómu, sledovaní progresie ochorenia a následne správnej indikácii konzervatívnej  liečby glaukómu, ale aj včasnej  indikácii chirurgického zásahu.

Záver

Hodnota  len jedného vyšetrenia pomocou HRT II v diagnostike glaukómu je nízka. HRT II pomáha v popise parametrov TZN a stanovení základných hodnôt, ale neurčuje diagnózu. Dôležitejšia je detekcia zmeny TZN v čase [5]. HRT II je v súčasnosti jediná technológia sledujúca progresiu zmien v longitudinálnych štúdiách. Kalkuluje reálnu zmenu, nezávisle od kontúry a referenčnej línie.

Literatúra

1. Chauhan, B.C., Blanchard, J.W., Hamilton, D.C, Le Blanc,R.: Technique for detecting serial topographic changes in the optic disc and peripapillary retina using scanning laser tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci, 41,2000,s.775-782.

2. Greaney, M.J., Hoffman, D.C., Garway –Heath, D.F.,Mamdoub,N.,Coleman,A.L., Caprioli,J.: Comparison of optic nerve imaging methods to distinguish normal eyes from those with glaucoma. Investigative ophthalmology& visual science, 43, 2002,s. 140-145.

3. Iester, M.,Swindale, V.N., Mikelberg, F.S.: Sector-based analysis of optic nerve head shape parameters and visual field indices in healthy and glaucomatous eyes. Journal of Glacoma,6,1997,s. 371-376.

4. Kloizman, P.T., Schuman,S.J. : Disc analysis s. 7.1-7.6 v Yanoff,M..,Duker,J.S .Ophthalmology, Mosby international Ltd,1999,1616s.

5. LeBlanc,R.P.,Soares,A.S.:Heidelberg retina tomograph and the management of glaucoma.Highlights of ophthalmology ,31,2003,s. 21-26.

6.Lešták ,J., Pašta ,J., Pešková, H.: Metody vyhodnocení zorného pole. Čs. oftalmol, 4,1997,s. 269-275.

7. Mardin,CH.Y., Jünemann,A.G.M.: The diagnostic value of optic nerve imaging in early glaucoma. Curr Opin Ophthalmol,12, 2001,s. 100-104.

8. Michelson, G.,Grohn, M..J.M.: Screening models for glaucoma. Curr Opin Ophthalmol,12, 2001,s: 105-111.

9. Miglior,S.,Casula,M.,Guareschi,M.,Marchetti,I,Iester,M.,Orzalesi,N.: Clinical ability of Heidelberg retinal tomograph examination to detect glaucomatous visual field changes. Ophthalmology, 108, 2001,s. 1621-1627.

10. Skorkovská, Š.,Stará, Š.,Kočí,J.: Hodnocení zmen zorného pole u glaukomu pri   vyšetření bílými stimuly. Čs. Oftalmol., 59,2003,s. 28-32.

Diagnostika a progresia glaukómu v HRT II obraze Read More »