Filip Ferko

Tehotenstvo a glaukómové ochorenie.

MUDr. Martina Molitorová                                                                                                                         

Glaukómová ambulancia Žilina

     Žiadna štúdia doposiaľ neskúmala prevalenciu primárneho glaukómu s otvoreným uhlom v tehotenstve.  Zriedkavo je PGOU diagnostikovaný v tehotenstve,  častejšie otehotnie pacientka s preexistujúcim glaukómom. Priebeh PGOU sa počas tehotenstva väčšinou zlepší.

     U zdravých očí dochádza k poklesu vnútroočného tlaku o 10%. Výraznejší  pokles vnútroočného tlaku bol zaznamenaný u očnej hypertenzie  medzi 24.- 30. týždňom.  Pokles  VOT počas 3. trimestra tehotenstva o 2,7 mmHg je spojený  s menšou diurnálnou fluktuáciou.

    Mechanizmus poklesu vnútroočného tlaku v tehotenstve je komplexný. Dochádza k zvýšeniu uveosklerálneho  odtoku a poklesu episklerálneho venózneho tlaku. Acidóza počas tehotenstva znižuje produkciu komorového moku. Pri  zmenenej  korneosklerálnej  rigidite môže dôjsť k chybám  merania vnútroočného tlaku. V zornom poli zaznamenávame asymptomatické zmeny –  bitemporálne zúženie ZP, koncentrické zúženie ZP, rozšírenie slepej  škvrny. V tehotenstve zvýšená hladina estrogénu vyvoláva vazodilatáciu a dochádza k zvýšeniu retrobulbárneho krvného  prietoku.

    V priebehu pôrodu VOT stúpa priemerne o  1,4 mmHg , naopak tesne  po pôrode dochádza k poklesu VOT o 3 mmHg. Tranzientná hypotenzia po väčšej strate krvi  znamená zvýšené riziko progresie glaukómovej neuropatie.

     Prognóza priebehu PGOU v tehotenstve je komplikovaná. Na jednej strane dochádza k  zníženiu VOT,  poklesu diurnálnej fluktuácie VOT, zvýšeniu  retrobulbárneho  krvného prietoku – čo znamená možný protektívny efekt tehotenstva na progresiu glaukómu. Na strane druhej zvýšená noncompliance, odmietanie terapie počas tehotenstva  v snahe ochrániť plod môže vyústiť do progresie  ochorenia.       

    V terapii tehotných žien a  pacientiek plánujúcich tehotenstvo prihliadame: na vedľajšie účinky antiglaukomatík, riziko chirurgickej intervencie a  možný teratogénny efekt liečby na plod. Riziko pre matku, ktoré znamená progresiu ochorenia je v kontraste s  rizikom pre plod, ktoré spôsobujú  vedľajšie nežiaduce účinky liečby.

    Podľa  FDA klasifikácie Liekových  rizikových kategórií  v tehotenstve všetky antiglaukomatiká okrem brimonidínu patria do liekovej skupiny C.

Nežiaduce účinky antiglaukomatóznej terapie v tehotenstve a laktácii :

Neselektívne betablokátory  :  aplikovaná v 1. trimestri  môžu mať teratogénny účinok, môžu vyvolať   prevodné poruchy a poruchy dýchania u novorodenca, neurologické komplikácie – letargiu, zmätenosť.

Selektívny betablokátor  betaxolol : bezpečnejší, menej neurologických NÚ.

Aktívna  sekrécia betablokátorov  do materského mliekamôže spôsobiť  apnoe alebo bradykardiu novorodencov , preto je u nich nutná  prísna dispenzarizácia.

Perorálne inhibítory karbonahydrázy sa nedoporučujú  hlavne v 1. trimestri  pre  možné  malformácie plodu.

Lokálne inhibítory karbonahydrázy  nespôsobujú systémové biochemické zmeny. Sekrécia  do materského mlieka u ľudí nebola dokázaná.

Analógy prostaglandínov  : pri  lokálnej očnej aplikácii nebol dokázaný vplyv  na predčasný pôrod / potrat.  Latanoprost, travoprost sú prekurzory liečiv – menšie  celkové a lokálne NÚ ako bimatoprost. Indikované u tehotných s pokročilou formou glaukómu. Sekrécia do materského mlieka u ľudí nebola dokázaná.

Pilokarpín  aplikovaný v tehotenstve môže spôsobiť  zmeny perfúzie placenty,   u novorodenca príznaky podobné meningitíde , ale  nespôsobuje kongenitálne abnormality.  Nedoporučené používanie v tehotenstve

Brimonidin  nenarušuje tehotenstvo, nemá teratogénny účinok na plod. U novorodencov môže vyvolať apnoe, depresiu CNS. Sekrécia brimonidínu do materského mlieka bola dokázaná, preto je vhodné túto terapiu vysadiť u kojacich matiek

Laserová terapia :                                                                                                                                                        
SLT – bezpečná metóda v tehotenstve aj v období  kojenia                                                                               
YAG LI – bez teratogénneho efektu
 Žiadne známe systémové NÚ na plod.

Chirurgická terapia :  Topická kvapková anestéza je bez kontraindikácií  u tehotných a dojčiacich žien. Lokálna sub-tenonská anestéza znamená  menšiu systémovú absorbciu anestetika ako retrobulbárna / celková anestéza. Antimetabolity  sú v tehotensteve kontraindikované pre  teratogénny efekt. Používanie vnútroočných implantátov je  bezpečné. V pooperačnom období je doporučovaná lokálna aplikácia  erytromycínu / kategória B / . Lokálny prednisolon acetát / C / má obmedzené použitie v idikovaných prípadoch.

Plán terapie glaukómu   v jednotlivých štádiách tehotenstva :

Pri plánovaní tehotenstva je dôležité poučenie pacientky : o možných NÚ liečby na plod, o rizikách prerušenia liečby, o alternatívnych  možnostiach  zníženia VOT pred otehotnením –  laserová, chirurgická terapia.

V 1. trimestri kladieme zvýšený dôraz na minimálnu koncentrácia a dávkovanie liečiv.  Brimonidín /FDA klasifikácai trieda  B / najbezpečnejšia terapia v 1. tr.

V 2. trimestri  je doporučovaný  Brimonidín, betablokátory  / monitoring pulzu a rastu plodu /, PGA  sú  vysadenie pri predčasných kontrakciách uteru,  lokálne inhibítory karboanhydrázy / monitoring rastu plodu /.

V 3. trimestri  sú optimálnou terapiou  lokálne inhibítory karboanhydrázy. SLT je alternatívna terapia počas celého tehotenstva.

Názory na terapiu počas kojenia sa líšia. Americká asociácia pediatrov  doporučuje  v liečbe betablokátory  a lokálne inhibítory karboanhydrázy, Svetová glaukómová asociácia preferuje aplikáciu lokálnych inhibítorov karboanhydrázy a analógy prostaglandínov. Brimonidín je kontraindikovaný  ! pre možnú  bradykardiu,  hypotenziu, hypotermiu, hypotoniu,   apnoe novorodencov.

Všeobecné odporúčania   pre aplikáciu antiglaukomatík v tehotenstve a laktácii:                                                           

• Používať najmenšie efektívne dávkovanie a koncentráciu terapie
• Redukovať systémovú absorbciu oklúziou punkta, zavretím viečok, odsatím prebytočných kvapiek
• Kojenie ihneď po aplikácii antiglaukomatík
• Brimonidín vysadiť počas kojenia
• Laserová terapia – bezpečná alternatíva zníženia VOT
• Chirurgická terapia – bezpečnejšia v lokálnej anestéze,  bez antimetabolitov

Literatúra: Razeghinejad MR, Tai YT, Fudemberg JS, Katz LJ. Pregnancy and glaucoma.  Survey of Ophthalmology 2011, 56:324-335     Johnson SM, Martinez M, Freedman S. Management of Glaucoma in Pregnancy and Lactation ,  Survey of Ophthalmology2001, 45:449-454,   Konsenzy WGA VI.